新冠病例调查表

新冠病例调查表

病例一般情况

姓名：性别：□男□女民族：年龄：

职业：□工人□民工□农民□商业服务□公务员□离退人员□学生□教师□保育保姆□餐饮业□家务□其他

住院病区基础性疾病过敏史

入院时间出院时间

现住址：

学习/工作单位：

联系方式: (1)手机(2)家庭电话

病例的临床表现和实验室检查

首发症状(描述)：

流感样表现:

□发热：体温(范围) ℃持续时间:

□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□寒战

□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□气促

□呼吸困难□腹泻□结膜炎

其它临床表现(描述):

一般性检查

第1次: 月日，

第2次: 月日，

第3次: 月日，

第4次: 月日，

第5次: 月日，

第6次: 月日，

病原学及血清学检查

第1次: 月日，

第2次: 月日，

第3次: 月日，

第4次: 月日，

第5次: 月日，

第6次: 月日，

影像学检查

第1次: 月日，

第2次: 月日，

第3次: 月日，

第4次: 月日，

第5次: 月日，

第6次: 月日，

流行病学史

发病前14天内有疫区旅行史或居住史：□是□否疫区

发病前14天内与感染者有接触史：□是□否发病前14天内是否有疫区发热/呼吸道症状病人接触史：□是□否是否为聚集性发病：□是□否聚集场所：

治疗方案

治疗场所：□隔离病房□重症监护室

一般治疗：□卧床休息□营养支持□输氧方式

□抗病毒治疗：方式

□抗菌药物治疗：方式

□中医治疗方式：

重症治疗：□无创机械通气方式：

□气管插管方式：

□挽救治疗方式：

□循环支持方式：

□肾衰/替代治疗方式:

□血浆治疗方式：

□血液净化治疗方式：

□免疫治疗方式：

□其他治疗方式：