药品储存配送业务申请书
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附件：
受理编号：
委托（被委托）药品储存配送业务申请书
申请单位：（加盖公章）
填报日期：
受理部门：
受理日期：
表一
企业基本情况表
（委托药品储存、配送的药品经营企业填写）
申请单位：（盖章）填报日期：年月日
表二
申报材料目录
（委托药品储存、配送的药品经营企业）
注：以上材料均需加盖企业公章
表三
企业基本情况表
（被委托药品经营企业填写）
申请单位：（盖章）填报日期：年月日
表四
申报材料目录
注：以上材料均需加盖企业公章
表五
确认意见表
（用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业）
表六
委托(被委托)药品储存配送业务确认件
委托确认字〔20XX 〕号
经检查，同意将药品的储存和配送业务委托给进行。药品委托范围：
确认机关（盖章）
年月日