脊柱关节炎教学查房

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胸廓活动度检查
在第4肋间隙测 量，深呼、吸之胸 围差<5cm，为阳性
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Patrick’s test
(4字试验)
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Schober’s test
如图：
从髂后上嵴连 线的中点向上、向 下分别作一标记， 令患者双腿站直弯
10cm 5cm
腰，如上下两标记
初步诊断？ 诊断依据？ 鉴别诊断？ 诊疗计划？
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脊柱关节炎
濮阳市第三人民医院 内一科
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概述

脊柱关节炎（Seronegative Spondyloarthrpathies， SpA）是一类以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带 和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。
。
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四、临床表现
其它常见症状

足跟痛、足掌痛、肋间肌痛
关节外症状

依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根 和主动脉瓣病变及心传导系统失常等 晚期严重骨质疏松，易骨折
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四、临床表现
体 征




腰部的前弯、后仰、侧弯、转动受限 Schober试验(＋) 胸廓活动度 肋椎和肋横突受累出现扩胸困难 4字试验(＋) 枕墙距 出现增大，正常为0

晚发性强直性脊柱炎
起病时脊柱症状轻或缺如，后出现数年骶髂关节 炎和脊柱受累 关节受累数目少且轻 ESR增快，可有下肢可凹性浮肿 NSAID 疗效不佳
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AS的治疗

尚缺乏根治方法 患者如能及时诊断及合理治疗以达到控制炎症缓解症状， 防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置，改善和 提高患者的生活质量
体格检查：双髋关节压痛阳性，左侧4字试验阳性，弯腰指 地距大于20cm。 辅助检查：血常规：白细胞9.13*109/L,红细胞4.53*1012/L， 血红蛋白135g/L,plt369*109/L,中性比%64.7%； 风湿三项：血沉45mm/h,CRP61.88mg/L， ASO993.79IU/mL，HLA-B27阳性。 肾功，电解质均正常； TB-IGRA阴性。 影像MRI:右侧骶髂关节，左侧股骨头，股骨颈及髋臼多发异 常信号，双髋关节囊少量积液。
非甾体消炎药
此类药物因可抑制前列腺素的合成而迅速产 生抗炎止痛作用，对缓解疼痛有较好的效果， 种类繁多，但效疗大致相等，可减轻关节肿胀 和疼痛增加活动范围，是早期或晚期患者症状 治疗的首选。但不能改变疾病的病程
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免疫抑制剂

当非甾类抗炎药不能控制关节炎时，可能需加用柳氮磺吡 啶（SASP）一般以0.25g，一日3次开始，以后每周递增 0.25g，直至1.0g，每日2次，维持1年以上。 本药起效较 慢，通常在用药后4-6周
糖皮质激素

糖皮质激素 NSAID 治疗不耐受 眼急性葡萄膜炎
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生物制剂
目前国外已有抗种瘤坏死因子（TNF）-α 用于治疗活动性或抗炎药治疗无效的AS 至今已有3种制剂infliximab（商品名 Remicade），Etanecept（商品名Enbrel） 和adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死 因子的单克隆抗体 本品的不良反应有感染，严重过敏反应及 狼疮样病变等
AS的发病与B27在地理上分布一致。男女之比为 5：1，女性发病缓慢及病情较轻 90％患者HLA－B27阳性



普通人群HLA－B27阳性率为4％－8％
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二、病因和发病机制
(一)、遗传基础

患者的直系亲属中50%具有HLA-B27,发病者为
20%.本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患
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脊柱关节炎

强直性脊柱炎（AS），反应性关节炎 （ReA），赖特综合征（RS），银屑病关节 炎（PsA），炎性肠病关节炎（IBDA），幼 年型脊柱关节病（JSpA）,未分化脊柱关节 病（uSpA）

SpA中的B27阳性率各不相同，AS约90%-95% 以上，ReA和RS为60%-80%，JSpA80%，PA或 IBD为50%的阳性
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预

后
不危及生命 可致残 影响患者正常生活和工作 判断预后不良的指证
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谢谢
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其他血清阴性脊柱关节病
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赖特综合征和反应性关节炎
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定 义（一）

赖特综合征(Reiter‘s Syndrome)
原指泌尿生殖系统或痢疾后发生的关节炎、尿道 炎和结膜炎综合征

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四、临床表现
(三)、临床症状
早期首发症状常为下腰背痛伴晨僵。
常是腰骶痛，痛位于骶髂关节处或臀部 背痛和背强直感，静止后加重 脊椎出现背驼、颈强直
晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生骨折。
下肢周围关节炎，非对称性，反复发作和缓解， 较少表现破坏性和持续性
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各脊柱关节病的主要鉴别点
特征 发病年龄（岁） 性别比率 通常发病方式 骶髂关节炎 AS <40 隐袭 100% 男性>3倍 ReA/RS 青~中年 男性优势 急性 <50% JSpA <16 男性优势 多种多样 <50% PsA 青~中年 男女相等 多种多样 20% IBDA 青~中年 男女相等 隐袭 <20%


非药物治疗
卫生教育 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个 治疗计划中不可缺少的一部分 指导患者功能锻锻炼 保持良好姿势，保持脊柱灵活性 的运动及关节功能的锻炼，坚持扩胸及深呼吸等。从最简 单的散步到游泳等活动 理疗 对关节炎及软组织的疼痛可选择必要的物理治疗
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源自文库

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药物治疗

柳氮磺吡啶不良反应 消化系统症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男 性精子减少及 形态异常，但停药可恢复 对重症不缓解的赖特综合症可试用甲氨碟呤等免疫抑制剂
对难治性男性AS患者应用沙立度胺（Thalidomide反应 停），本药不推荐用于女性患者。疗程4-6个月，平均5个 月停药
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附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润
附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润
反复炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化 骨与软骨的破坏和新生
椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥
关节固定功能障碍
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四、临床表现
(一)、发病特点
起病隐匿、缓慢
(二)、年龄与性别
好发年龄：10-40岁，40岁后发病少 好发性别：男：女=5：1 16岁以前发病者称幼年性强直性脊柱炎 40岁以后发病者称晚发性强直性脊柱炎
无
不清楚
60~70%
不清楚
无
不清楚
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强直性脊柱炎
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什么是强直性脊柱炎(AS)

强直性脊柱炎(AS）是SPA常见的临床类型， 以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现， 严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一 种慢性自身炎症性疾病。
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一、流行病学

AS的患病率在各国报道不一，我国患病率约为 0.25%

反应性关节炎
泌尿道或胃肠道某种感染后短期内出现的，伴有 一种或一种以上关节外表现得非化脓性关节炎
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二、病因和发病机制

分子模拟学说 病原体如肠道革兰氏阴性杆菌和HLA-B27分子 存在相同的抗原决定簇，免役系统在抗击外来抗 原时不能识别自我而产生对自身组织细胞的免疫 反应
受体学说 B27分子有结合外原性多肽的的作用，从而增 加易感性而致病

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三、病理
基本病理为附着端炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节（最早）、 椎间盘 椎体周围韧带 跟腱跖筋膜 胸肋连接等部位
者的家属

同卵双生子HLA-B27和AS的一致率超过50% AS与HLA-B27的*2704 2705 2702呈正相关, 与2706 2709呈负相关
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二、病因和发病机制
(二)、感染因子
感染可能是本病发生的因素之一，可能与肠道 革兰氏阴性杆菌感染相关。（克雷白杆菌）
大便培养克雷白杆菌>正常人 IgA型抗克雷白杆菌抗体>正常人 抗B27和克雷白杆菌固氮酶相同的多肽抗体> 正常人

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CT
Ankylosing spondylitis
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X 线 平 片
Ankylosing spondylitis
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六、诊断
临床标准（1984年纽约标准）

腰痛、晨僵>3月；活动后改善，休息无改善 腰椎额状面和矢状面活动受限 胸廓活动度小于相应年龄、性别的正常人

主要侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构，通常具有各 自特征性关节外的表现，包括胃肠道或泌尿生殖道的炎 症，前色素膜炎，银屑病样皮损和指甲病变，少数病例 有主动脉根部，心脏传导系统和肺尖部病变
上世纪七十年代初HLA-B27基因的发现确立了SpA是一种 不同于类风湿关节炎的独立疾病，而AS是SpA的原形， 有一定代表性
脊柱关节炎教学查房
病例
患者男性，17岁，以间断双髋关节疼痛2月余为主诉入院。 现病史：2月前打闹后出现左髋关节疼痛，伴夜间翻身困难，僵 硬，遂就诊于常德市骨科医院，考虑“韧带拉伤”，给予膏药外敷 8贴，效果欠佳。逐渐出现右髋关节疼痛，自行“布洛芬胶囊”， 患者自觉疼痛稍好转。近1月双髋关节疼痛加重，逐渐累及双膝 关节疼痛，就入住辛庄骨科医院，予以牵引，中药熏蒸及口服中 药治疗半月，效果欠佳，遂就诊于我科门诊就诊，查血沉 45mm/h,CRP61.88mg/L,HLA-B27阳性。 既往史:2012年在当地医院有“斜颈手术”史。 个人史：吸烟史2年，5-6支/天，饮酒史1年，偶尔饮酒。 家族史：否认家族有相关疾病记载。

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外科治疗
髋关节受累 本病致残的主要原因 人工全髋关节置换术 是最佳选择 置入关节的寿命90%达10年以上
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防止疾病发生、发展、提高生活质量的措施



加强体质锻炼，预防上呼吸道感染、胃肠道及泌 尿生殖道感染 做柔软体操、瑜珈、打太极拳、游泳、慢跑 练习深呼吸 保持心情舒畅、积极向上的生活态度 顺从医嘱、定期随访
放射学标准

骶髂关节炎，双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级
诊断标准

可能

3项临床标准，无放射学诊断依据 符合放射学标准不伴临床症状 符合放射学标准和1项临床症状者
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确诊

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七、鉴别诊断
AS
性别分布 年龄分布 家族史 HLA-B27 RF 病理 关节分布 脊柱 结节 眼睛 肺部 X线 男>女 高峰20-30岁，45岁以上少 更明显 (+) (-) 附着端炎 侵犯关节少，不对称，大关 节>小关节，下肢 >上肢 全部，上升性 (-) 虹膜炎，葡萄膜炎 肺上叶纤维化 不对称，侵蚀性关节病伴有 新骨形成,骨强直,骶髂关节炎
RA
女>男 高峰30-50岁，各年龄组均有 明显 (-) (+) 炎性滑膜炎 多关节炎，对称性大 手足小关节 颈椎 (+) 干燥综合症、巩膜炎，穿透性巩膜软化 肺间质纤维化、结节、胸膜炎 对称性，侵蚀性关节炎
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强直性脊柱炎特殊类型

幼年型强直性脊柱炎
发病时腰、背痛等中轴关节症状少见 骨盆相对早期骶髂关节炎诊断帮助不大
之间的间距增加少 于4CM,即为(+)
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五、实验室及其它检查
(一)实验室检查

RF(－) 活动期ASO、CRP、IgA升高 90%病人HLA-B27(＋)
(二)影像学检查
常规X片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变 骶髂关节CT检查：发现轻微病变 骶髂关节MRI检查：发现更早期病变， 显示软骨变化
脊柱炎
骶髂关节炎类型 外周关节受累
100%
对称 25%
<50%
不对称 90%
<50%
多变 90%
20%
不对称 95%
<20%
对称 经常
眼受累
心脏受累 皮肤受累
25-30%
1~4% 无
常见
5~10% 常见
20%
极少 少见
偶尔
极少 100%
偶尔
极少 少见
指甲受累
发病的感染源
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无
不清楚
无
肯定
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SpA的共同临床特征

1、类风湿因子阴性
2、伴或不伴脊柱炎的骶骼关节炎 3、非对称性外周关节炎


4 、病理特征不在滑膜，而集中在肌腱端周围 和韧带附着于骨的部位即附着点病变
5、不同程度的的家族聚集倾向 6、与HLA－B27有不同程度的关联 7、常有相互重叠的临床表现