ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略ppt课件
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ACS合并消化道出血 的治疗策略
江门市五邑中医院 心病科 于涛
抗栓强度 缺血事件 出血风险
Bleeding
< 1988
1988 ASA
1992 ASA+ Heparin
1998 ASA+ Heparin+ AntiGPIIB/IIIa
2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention
（一）GI出血风险评估（2）CRUSADE评分（IB）
从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高 CRUSADE评分>30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍 Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882
（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）
支 持
不 支 持
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
NSTE-ACS患者负荷量P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛 180mg
2013AHA STEMI
STEMI患者负荷量P2Y1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ受体拮抗剂 氯吡格雷600mg/替格瑞洛 180mg
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
（一）消化道出血风险评估（3）
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J] .中华内科杂志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.
cogent
（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）
中
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
（3）药物保守
高危出血
低中危缺血
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险 （二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）高危GI患者PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（三） PCI围术期预防消化道出血策略
高危出血围手术期策略
负荷量抗血小板
GPIIb/IIIa DAPT种类
抗凝 支架选择
DAPT时程
1.负荷量
I IIa IIb III
NSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg
STEMI患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg
2015 ESC NSTE-ACS
I IIa IIb III
ACS：血栓与消化道出血
出血？ 抗栓 ？
临床事件
Which way should we go？
抗栓
出血
一、ACS患者消化道出血原因
DAPT患者上消化道出血的
相对风险是单用阿司匹林的4倍
药物
阿司匹林单药 VKA单药 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+VKA 阿司匹林+双嘧达莫
以人口为基础的安慰剂对照试验
OR （95%CI）
调整OR （95%CI）
BMJ 2006;333:726–732
二 、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险 （二）评估ACS缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（一）消化道出血风险评估（1）
3.UFH
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
4.GPIIb/IIIa
事件 Death / MI
16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8%
抗栓强度
血栓
一个事物的两个方面
With permission from Christopher Cannon
出血
严重出血患者30天不良事件率高
ACUITY
Major Bleeding (N=644, 4.7%)
No Major Bleeding (N=13175, 95.3%)
2013年抗血小板治疗中国专家共识
2.Bivalirudin
I IIa IIb III
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险 （二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（二） 高危GI出血患者再灌注治疗策略
溶栓/PCI/保守治疗
缺血风险
（1） 静脉溶栓治疗（STEMI）
相对禁忌症：年龄≥75岁 ；活动性溃疡 高危出血患者推荐首选至有PCI条件医院行PCI治疗 转运PCI（FMC-PCI＞120min）（就诊时间早，尤其3小时
以内；广泛前壁，CLBBB；血流动力学不稳定）
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
23.1%
P <0.0001 for all
ACS
30 day events (%)
6.8%
Ischemic Composite
14.6%
7.3% 1.2%
4.6%
7.6% 2.2%
Death
MI (all)
精品课件
Unplanned Revasc
3
Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.
江门市五邑中医院 心病科 于涛
抗栓强度 缺血事件 出血风险
Bleeding
< 1988
1988 ASA
1992 ASA+ Heparin
1998 ASA+ Heparin+ AntiGPIIB/IIIa
2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention
（一）GI出血风险评估（2）CRUSADE评分（IB）
从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高 CRUSADE评分>30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍 Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882
（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）
支 持
不 支 持
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
NSTE-ACS患者负荷量P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛 180mg
2013AHA STEMI
STEMI患者负荷量P2Y1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ受体拮抗剂 氯吡格雷600mg/替格瑞洛 180mg
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
（一）消化道出血风险评估（3）
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J] .中华内科杂志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.
cogent
（2） PCI（NSTE-ACS；STEMI）
中
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
（3）药物保守
高危出血
低中危缺血
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险 （二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）高危GI患者PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（三） PCI围术期预防消化道出血策略
高危出血围手术期策略
负荷量抗血小板
GPIIb/IIIa DAPT种类
抗凝 支架选择
DAPT时程
1.负荷量
I IIa IIb III
NSTE-ACS患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg
STEMI患者嚼服肠溶阿司匹林 300mg
2015 ESC NSTE-ACS
I IIa IIb III
ACS：血栓与消化道出血
出血？ 抗栓 ？
临床事件
Which way should we go？
抗栓
出血
一、ACS患者消化道出血原因
DAPT患者上消化道出血的
相对风险是单用阿司匹林的4倍
药物
阿司匹林单药 VKA单药 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+VKA 阿司匹林+双嘧达莫
以人口为基础的安慰剂对照试验
OR （95%CI）
调整OR （95%CI）
BMJ 2006;333:726–732
二 、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险 （二）评估ACS缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（一）消化道出血风险评估（1）
3.UFH
[1] 2015 ESC NSTE-ACS
4.GPIIb/IIIa
事件 Death / MI
16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8%
抗栓强度
血栓
一个事物的两个方面
With permission from Christopher Cannon
出血
严重出血患者30天不良事件率高
ACUITY
Major Bleeding (N=644, 4.7%)
No Major Bleeding (N=13175, 95.3%)
2013年抗血小板治疗中国专家共识
2.Bivalirudin
I IIa IIb III
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
二、ACS患者消化道出血处理策略
（一）评估消化道出血风险 （二）评估缺血风险，把握再灌注治疗指征 （三）PCI围术期预防消化道出血策略 （四）PCI术后并发消化道出血应对策略
（二） 高危GI出血患者再灌注治疗策略
溶栓/PCI/保守治疗
缺血风险
（1） 静脉溶栓治疗（STEMI）
相对禁忌症：年龄≥75岁 ；活动性溃疡 高危出血患者推荐首选至有PCI条件医院行PCI治疗 转运PCI（FMC-PCI＞120min）（就诊时间早，尤其3小时
以内；广泛前壁，CLBBB；血流动力学不稳定）
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.
23.1%
P <0.0001 for all
ACS
30 day events (%)
6.8%
Ischemic Composite
14.6%
7.3% 1.2%
4.6%
7.6% 2.2%
Death
MI (all)
精品课件
Unplanned Revasc
3
Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.