住院病历书写要求和格式

住院病历书写要求与格式

一、入院病史的收集要求:

询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。二、住院病历的内容要求

住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历已不是正式的医疗文件，仅作为临床教案使用。由于入院记录是住院病历的合理简化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。

1.一般工程

患者一般情况包括姓名、性别、年龄（填写实足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族，职业（写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、工人）、工作单位、住址（农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌号码）、入院日期、记录日期（应具体到时、分），病史陈述者（代述者应注明与患者的关系）。

2.主诉

（1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状（体征）及其性质和持续时间。

（2）主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛10年等。

（3）主诉一般应用症状学名词，原则上不用诊断名称或检查结果代替。但在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化

疗；无症状（或体征）的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2月；发现空腹血糖升高1月等。

（4）主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应具体到小时、分钟。

3.现病史

现病史是住院病历或入院记录中最重要的部分，包括患者本次疾病发生、发展、诊疗等方面的详细情况。现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。

（1）现病史书写的主要内容：

①起病情况、主要症状或体征出现的时间：包括发病缓急、有无可能的病因和诱因，起病时间与主诉时间要一致。

②主要症状的特点：包括部位、性质、程度、持续时间，有无其他部位牵涉或放射，以及诱发或加重的因素等。程度的描述应采用客观指标，如描述疼痛的严重程度，常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。如：患者1年前在平路行走约500M后出现心前区压榨样疼痛，无其他部位放射，疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心，停止行走5分钟后自发缓解。

③病情发展和演变过程：在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转、缓解，加重或缓解的因素等。

④伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的关系。伴随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。

⑤有鉴别诊断意义的阴性症状。

⑥诊疗经过：记录何时、何地就诊，做了何种检查、诊断（或考虑）何种疾病、给予了何种治疗（包括药物名称、剂量、疗程）、疗效如何。特殊用药还要注明开始用药的具体时间和累计剂量，如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激素或免

疫抑制剂的开始时间、环磷酰胺的累计剂量等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

⑦一般情况：简要记录患者发病后的饮食、大小便、精神、体力、睡眠及体重变化等，如现病史中已作为主要症状或伴随症状描述，可不再重复。

⑧其他：若存在2个以上，又不相关的未愈疾病，现病史可分段叙述。

（2）现病史书写中需注意的事项和技巧：

①为使现病史描述更加紧凑、流畅，现病史中时间的描述要写主诉一致，一般不应用具体的年、月、日、分、时的表示方式。如主诉为“反复尿频、尿急、尿痛10年”，现病史应该描述为“10年前患者在无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛……”。而不描述为“2002年8月患者在无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛……”。如具体的起病时间、用药时间对疾病诊断或下一步治疗很重要，可在括号中注明具体时间，如“2个月前（2012.05.26）患者开始应用泼尼松60mg qd治疗”。

②现病史书写应注意逻辑清晰、层次分明，用尽可能简练的语言反应疾病的发展和演变情况。可先描述主要症状及其特点，再描写伴随症状及其特点、最后描写阴性症状。

③阴性症状不是无关症状，而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。阴性症状的描述可以采用按系统的方式，如：无尿频、尿急、尿痛。无腹痛、腹泻、粘液脓血便；也可采用按鉴别疾病中常见的症状描述，如：如发热、皮疹、关节肿痛。为使语句紧凑、可读性强，一般描写三组，每组描写3~4个阴性症状，如：无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻、粘液脓血便；无咽痛、咳嗽、咳黄浓痰。

④对现病史中同性质的多个检查可采用简况的方式描述，如治疗前患者4

次检查均发现空腹血糖升高，不必将每次检查的结果列出，而仅列1次又不足以反映结果的可靠性，可采用“4次空腹血糖检查示8.2~10.3mmol/L”。对病史中反复发生的症状也可采用类似描述，如：2年前患者在饮酒或进食动物内脏、海

鲜后出现第一趾指关节红肿热痛，持续约1周后自发缓解。以后上述症状反复发作，每年发作2~3次。

⑤凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远应包括在内。如糖尿病史20年后发现血肌酐、尿素氮升高而考虑为“糖尿病肾病”，现病史则应从发现糖尿病开始叙述。

4.既往史

（1）既往史是指患者过去的疾病和健康状况，内容包括：

①预防接种及传染病史：对儿科患者及怀疑传染性疾病者需要详细记录。

②药物及其他过敏史。对青霉素、头孢菌素等易导致过敏的药物，即使无过敏史，最好能写清楚以前是否有应用该类药物。

③手术史、外伤史及输血史。对手术、外伤名词描述应具体、规范。

④过去健康状况及疾病的系统回顾。

呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、气喘、低热、盗汗、呼吸困难及与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：有无心前区疼痛、心悸、胸闷、气急、发绀、下肢水肿及高血压、心脏病病史等。

消化系统：有无腹痛、腹胀、腹泻、反酸、嗳气、呕血、黑便、黄疸、便秘等。

泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困难、水肿级下疳、梅毒、淋病等性病史等。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼疼痛等。

内分泌及代谢体统：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、口干、多饮、多尿、消瘦、视力障碍、肌肉震颤及性格行为、体重、皮肤、毛发和第二性征改变等。