凝血、纤溶

阴性：见于正常人、DIC晚期和原发性纤溶症。
血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 （fibrin degradation products, FDP）
参考值：<5mg/L。 FDP阳性见于：
原发性纤溶症
深静脉血栓形成
DIC 恶性肿瘤
急性早幼粒细胞白血病
肾脏疾病 肝脏疾病
器官移植排斥反应 溶栓治疗
1、通过影响某些凝血因子，促进或恢复凝血 过程而止血，如维生素K1； 2、通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血，如 氨基酸类抗纤溶药 ——氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸； 以及多肽类纤溶酶抑制剂 ——抑肽酶等。
维生素K
维生素K包括K1、K2、K3、K4四种。
其中K1、K2是天然的，为脂溶性； K3、K4人工合成，为水溶性； K1来自绿叶植物或谷物； K2 由肠道细菌合成。 临床应用：主要用于防治维生素K缺乏所致的出血。 不良反应：毒性很小，静注过快时可以有面部潮红、出 汗、血压下降等，故一般肌注； K3、K4可致恶心、呕吐等消化道反应； 大剂量可致新生儿溶血性贫血、高胆红素血症、黄疸； 缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者，可诱发急性溶血性贫。
肺梗死
血浆D-二聚体 （D-dimer, DD）
定性实验：阴性；
ELISA定量：<200ug/L； 继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高； 原发性纤溶症为阴性或不升高。
作用于凝血系统的药物
1、促凝血药； 2、抗凝血药； 3、纤维蛋白溶解药； 4、抗血小板药。
促凝血药
主要分为两类：
临床常用凝血指标的判断
活化的部分凝血活酶时间
（activated partial thromboplastin time, APTT）
参考值：32-43s，延长10s以上为异常。
临床意义：
1、延长 见于内源性途径凝血因子缺乏；还 是监测肝素和狼疮抗凝物的常用试验。 2、缩短 见于血栓性疾病和血栓前状态。
凝血酶原是含有582个AA残基的酶原。 正常的凝血酶原具有γ-羧基谷氨酸（Gla）。 正常人1ml血浆含凝血酶原约300单位。10ml血浆生成
的凝血酶就足以使全身血液凝固。
凝血因Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ由肝脏合成
合成需要维生素K参与。
香豆素类药抑制VitK的还原酶。
纤维蛋白(fibrin)——纤维蛋白原(fibrinogen)
生理性止血过程包括三部分功能活动：
1、小血管受伤后立即收缩，若破损不大可以使血管 封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但 持续时间很短。 2、血管内膜内膜下组织暴露，激活血小板和血浆中 凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，利于激 活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个 松软的止血栓填塞伤口。 3、局部叙述出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白 原转变为不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成由血纤 维和血小板一道构成牢固的止血栓。
参考值：16-18s，超过正常对照3s以上为延长。
TT延长，见于：
低（无）纤维蛋白原症 异常纤维蛋白原症 血中FDP增高（DIC） 血中有肝素或类肝素物质存在
血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验
（plasma protamine paracoagulation, 3P test）
阳性：
1、见于DIC早、中期； 2、恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、 败血症、肾小球疾病、人流、分娩等可出 现假阳性。
（
K
PK
Ⅻ Ⅺ
Ⅻa Ⅺa
HK
HK
凝血 途径
Ⅸa PF3 Ⅹa PF3 Ⅴ Ⅳ Ⅱ Ⅱa Ⅶ Ⅳ Ⅹ Ⅲ 组织 损伤
Ⅳ Ⅸ Ⅷ Ⅳ Ⅹ
内源 性
外源 性
XIIIa Ⅳ Ⅰa 纤维 蛋白 交联 成凝 块
Ⅵ
Ⅰ PF3：血小板3因子；HK：高分子量激肽原； PK：前激肽释放酶；K：激肽释放酶
XIII
凝血酶原
低分子肝素（low-molecular-weight heparins,LMWHs）
特点：分子量4-6.5kPa。
区别于肝素：
1、其抗凝作用不以监测APTT决定，而应当测定 抗Xa的活性； 2、和血浆蛋白、基质蛋白亲和力低，比肝素有更 好量效关系； 3、较少和血管内皮细胞结合，主要经肾排出， t1/2比肝素长2-4倍； 4、较少结合血小板因子IV（PF4），较少诱导血 小板减少 5、促进t-PA释放，缩短优球蛋白溶解时间，有助 血栓溶解。
参考值为1.0±0.1s
血浆凝血酶原时间 （prothrombin time, PT）
PT延长：
1、先天性凝血因子（外源性）缺乏 2、后天性凝血因子缺乏，如肝病、VitK 缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝药。
PT缩短：
血液高凝状态，如DIC早期、心梗、脑血 栓形成、多发性骨髓瘤等。
PT及INR是监测口服抗凝剂的首选指标。
血浆凝血酶原时间 （prothrombin time, PT）
参考值：11-13s，应当有正常对照，超过正常
对照3s以上为异常。
凝血酶原时间比值（ prothrombin ratio, PTR）
Leabharlann Baidu
——即被检标本同正常标本之间的比值。 参考值为1.0±0.05s
国际化标准比值（international normalized ratio, INR）
氨基酸类抗纤溶药
此类药物包括：
氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（凝血 酸、止血环酸）。 药理作用：具有类似Lys的立体结构，能竞争性阻抑纤溶酶原在 纤维蛋白上吸附，使其无法被纤维蛋白上的纤溶酶原抑制物 （PA）激活。其中氨甲环酸作用最强，氨基己酸最弱。 临床应用：用于纤溶性或链激酶、尿激酶过量引起的出血，对一 般慢性渗血效果显著，但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。 不良反应： 1、氨基己酸不良反应多：口服有消化道反应，肾出血者可导致 尿路阻塞；静注可致低血压；偶尔还有过敏反应，所以较少用。 2、氨甲环酸：偶致头痛、头晕、嗜睡，有心梗倾向者慎用。 3、氨甲苯酸：无明显不良反应，故应用较多。
纤维蛋白原占血浆蛋白总量2-3%。 纤维蛋白单体共价交联构成血凝块主要成分。 XIII因子：纤维蛋白稳定因子
是一个转酰胺酶。
抗凝系统
血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶
Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT3)和肝素，二者作用占全部 抗凝血酶活性的75％。 AT3：作用于因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、XII 每一分子AT3可结合一分子凝血酶，使之失活 肝素：体内、体外均可抗凝。 C 抑制物：Ser酶抑制剂。 α 巨球蛋白：广谱蛋白酶抑制剂。 蛋白C：1.灭活V、VIII；2.限制Xa同血小板结合； 3.增强纤维蛋白溶解。
1 2
血管激活物
纤溶酶原激活物
（＋） （－）
组织激活物 依赖XII的激活物
纤溶酶原
纤溶酶
纤溶酶原抑制物
（＋）
纤维蛋白及纤维蛋白原
纤维蛋白降解产物
血纤维溶解的过程，称为纤维蛋白溶解，简称纤溶
血小板的止血
生理止血两阶段：
一、血小板迅速粘附于创伤处，聚集成团， 形成松软的止血栓子；
二、促进血凝，并形成坚实的止血栓子。
抗凝血药
通过影响凝血过程中的某些环 节而阻止血液凝固，用于预防 血栓形成和扩大。 常见的有肝素类药及香豆素类 药物。
肝素（heparin）
肝素大量存在于肺和肠粘膜等组织，药用肝素由动
物小肠提取。低分子量肝素，如替地肝素、依诺肝 素，不良反应较少。 药代动力学：肝素是极性强的大分子物质，难以通 过生物膜，故口服无效，肌注后可致局部出血或水 肿，皮下注射血浆浓度较低，所以适宜静脉注射或 深部皮下注射。 静注后均匀分布于血浆和白细胞，肝脏代谢，大部 分以代谢产物形式经肾排出。 t1/2在治疗量下为40-90min，随剂量增加而延长。
纤维蛋白原测定
参考值：2-4g/L。 临床意义
1、增高：糖尿病、急性心梗、急性传染病、结缔组 织病、急性肾炎、烧伤、多发性骨髓瘤、休克、大 手术后、妊高征、肿瘤等，以及血栓前状态。 2、减低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化 等。
血浆凝血酶时间 （thrombin time, TT）
香豆素类
临床作用：防治血栓栓塞性疾病。
1、口服后，起效慢，初期常和肝素合用； 2、作用持久，剂量不易控制，一般第一天给予较 大剂量，第二天减半，第三天起用维持量。 3、与抗血小板药伍用，能减少外科手术、风心病、 人工瓣膜手术等静脉血栓发生率。可用于心梗辅助 用药。 不良反应：主要是出血，最常发生于皮肤、粘膜， 用药时必须测定凝血酶原时间（PT）。 PT过长时或出血，应立即停药，并静注维生素K， 必要时可输血。
肝素（heparin）
临床作用：
1、防治血栓形成和栓塞； 2、各种原因引起的DIC，及早应用可防止纤维蛋白原和凝血 因子消耗，防止继发出血。 3、其他 如心导管检查、心脏手术体外循环、血液透析等。 不良反应： 1、毒性小，用量过大会自发性出血，故应适当控制剂量，严 密监测凝血功能； 2、轻度过量，应减慢滴速、延长注射间歇或减少下次注射量； 3、严重出血，停药，并立即缓慢静推鱼精蛋白注射液——一 次用量<50mg，1mg鱼精蛋白可综合肝素100u。 4、偶尔出现过敏。长期用药可脱发、骨质疏松。少数可见血 小板减少。
合成部位
肝 肝 各种组织
活性型主要功能
形成纤维蛋白凝胶 催化纤维蛋白原形成纤维蛋白 组织因子，激活Ⅶ 激活剂
肝 肝 肝、脾、内皮细 胞 肝 肝 肝 肝 血小板、肝
加速Ⅱa，生成辅助因子 催化Ⅹ 加速Ⅹa，生成辅助因子 催化X 催化Ⅱ 催化Ⅸ 催化激活Ⅺ和PK 催化纤维蛋白共价交联
（ 表 面 激 活 ） （ 磷 脂 表 面 阶 段 ） 血 纤 维 形 成
香豆素类
药物用法和用量——
1、华法林：口服，成人，第1日，5-20mg； 次日维持量，2.5-7.5mg/d。 2、双香豆素：口服,第1日,100mg, 2-3次/d; 次日，100mg,1-2次/d; 维持量50-100mg/d。 3、新双香豆素：口服,第1日,200-300mg, 3次/d; 次日起，100-200mg,2-3次/d; 4、新抗凝：口服，第1日，12-28mg; 次日起，2-12mg/d。
肝素（heparin）
药物剂量与用法——
1、小剂量皮下注射：5000u/次，注射于腹部皮 下，8-12h/次，用于预防血栓。 2、中剂量常规用法：20000-35000u/d，分4-6 次间歇静注；或用5%GS溶解稀释后静滴；主要 用于急性静脉血栓形成、DIC、心梗。 3、大剂量持续静滴：35000-70000u/d，用 5%GS或生理盐水稀释后持续静滴，24-48h后减 量，主要用于大块肺栓塞和急DIC。
大家好！
我是陈力，呵呵呵呵……
血液凝固或血凝（blood coagulation）:
血液离开血管后，由流动的溶胶状态变 成不能流动的胶状凝块的过程
血清：血液凝固后1－2小时，血凝块发生回缩， 并释出淡黄色的液体。 血清和血浆的区别： 1、血清缺乏纤维蛋白原和少量参与血凝的 其他血浆蛋白； 2、血清中增加了少量血凝释时血小板释放 出来的物质。
与此同时，血浆中同时出现抗凝血和纤维蛋白溶解过 程，防止血凝块无限制增大。
凝血因子
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ XIII
通用名称
纤维蛋白原 凝血酶原 组织凝血酶原 Ca2＋ 前加速素 血清凝血酶原转变加速素（SPCA） 抗血友病因子A（AHG） 抗血友病因子B（Christmas因子） Stuart-Prower因子 血浆凝血活素前质 接触因子（Hageman因子，HF） 纤维蛋白稳定因子（FSF）
香豆素类
香豆素类药物包括：双香豆素、新双香豆素（双香豆素
乙酯）、醋硝香豆素（新抗凝）、华法林（苄丙酮香豆 素钠）。 药理作用：此类药物同维生素K化学结构相似，竞争性 拮抗维生素K。干扰依赖维生素K的凝血因子。只在体 内有效。在体内需要待这些凝血因子耗竭后，才能发挥 作用。 药代动力学：主要经肝代谢，吸收、代谢个体差异大。 1、双香豆素口服吸收不规则且不完全， t1/2为24-60h。 2、华法林口服吸收较快而完全； 起效快，12-24h起效，1-3d达到高峰； 持续时间短，为2-5d， t1/2为24-60h。 3、新抗凝介于双香豆素和华法林之间，但持续时短。 4、新双香豆素作用最快，维持及半衰期最短。