内科胸腔镜检查注意事项

内科胸腔镜检查注意事项

内科胸腔镜检查可显著提高胸膜疾病及某些肺部疾病的诊断率，且创伤小，操作相对简单，并发症少，推荐可在有条件的医院开展。

丁香园铁杆站友、呼吸科认证专家xuding整理上传了内科胸腔镜检查的一些注意事项，在此与大家共享。

一、人员准备

一般需要3-4人。其中术者2人，器械护士1人（可由术者助手代替），巡回护士1人（基本是气管镜室专职护士，气管镜日常维护）。

巡回护士术前负责患者信息对照及收集（把患者信息录入电脑），术者观察患者生命体征及与患者沟通、必要时调试仪器，留取和负责标本处理，术中和术后的各种保障。

二、仪器设备

1、前端可弯曲电子胸腔镜（LTF-240）系统

LTF-240电子胸腔镜、软性Trocar、活检钳和毛刷。

2、光源、主机及监视器（与olympus-BF-240系统兼容）

3、图像输出系统（胸腔镜检查报告）及彩色打印机

4、外配设备：心电监护仪（含血氧、心电图和血压）、可调式负压吸引器、吸氧装置

5、其他物品

（1）手术包（内含湾盘2、直和圆手术刀片和刀柄各1、皮肤缝针（三角和圆针各2、持针器、手术缝线、止血钳4把、剪刀、镊子）；

（2）手术皮肤消毒包（碘酊等）；

（3）一次性手术铺巾及洞巾、一次性手术衣和口罩若干；

（4）闭式引流管及引流袋；

（5）标本保留瓶及防腐剂；

（6）注射器（5ml、20ml和50ml）、灭菌纱布若干。

5、必需药品：

肾上腺素、阿托品（0.5mg）、安定、立止血（白眉蛇毒粉针剂）、桔梗片、吗啡、甲泼尼松龙粉针剂、地塞米松注射剂、碳酸氢钠注射液、生理盐水、灭菌注射液及胸膜疾病治疗相关的药物。

三、操作场所

1、操作间：

需要有完善的灭菌设备，能达到对特殊细菌（如结核菌的灭菌条件）。空气中结核菌可用紫外线照射法：紫外线对结核杆菌具有一定的杀灭作用，对空气中细菌的杀灭更具优势，适合随时性空气消毒。

用辐射强度在100μw/cm2以上的30W紫外线灯，相对湿度在50%-70%的条件下，照射40min以上，对空气中结核分枝杆菌的杀

灭效果可达到99.9%以上。

操作间内需配备升降手术床，供氧系统和负压吸引系统，常用的抢救设备（如紧急气管插管）和抢救药物。

2、患者预处理间

3、患者家属等待和谈话间

四、胸腔镜清洁、消毒和保养

1、胸腔镜的清洗

术后立即由器械护士或助手进行清洗，否则污物干燥后难以清洗。首先流水或洗涤剂清洗器械上的血迹、尤其要认真清洗关节部位。

用柔软毛刷认真刷清胸腔镜吸引孔（避免使用酒精等蛋白变性剂使污物蛋白凝固而堵塞孔道）。

冲洗干净后用干纱布擦干器械，再用润滑油擦拭金属器械放置柜内备用。

2、消毒

（1）高压蒸汽消毒：对于胸腔镜检查中一些耐高温器械和物品可用高压蒸汽灭菌。如各类硅胶引流管、手术基本器械包、滑石粉等。

（2）化学消毒液浸泡灭菌：如活检钳、剪刀、分离钳等。

（3）气体熏蒸灭菌：胸腔镜的光源系统等。

3、保养

长期不用，专人每1-2周保养一次。

五、内科胸腔镜检查适应证和禁忌证

内科胸腔镜在诊断方面主要适应证有：

经常规方法不能明确诊断的胸腔积液；胸膜占位性病变；肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变；胸膜间皮瘤和肺癌的分期等。

内科胸腔镜在治疗方面的适应证主要有：

恶性或良性顽固性胸腔积液的胸膜固定术；急性脓胸的治疗；血胸、乳糜胸、气胸的治疗；支气管胸膜瘘的治疗等。

内科胸腔镜的绝对禁忌证：

广泛的胸膜粘连；胸膜闭锁；肺包虫、囊虫病。

相对禁忌证：

（1）出血性疾病，以血小板低于40*109/L为临界值。

（2）低氧血症。

（3）严重心血管疾病。

（4）持续的不能控制的咳嗽。

（5）极度虚弱者。

六、内科胸腔镜检查术前准备

1、术前评估：

（1）常规检查：血常规、凝血三项+DD二聚体、免疫四项、肝肾功能。胸部CT（视CT结果而定是否行胸腔超声检查）等。

（2）心肺功能的评估：血气分析、ECG、心肌酶谱、BNP等。

（3）当前疾病状态对胸腔镜检查影响的评估：如新发的心肌梗塞、肺部感染等。

（4）家属及患者的知情同意及签字。

七、操作过程

1、选择穿刺点：

胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作（可术前进行健侧卧位床旁超声定位没有胸膜黏连）。

如果没有足够胸腔空间则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。切口选择在患侧腋部胸壁第4-8肋间，常用腋后线6-7肋间。

2、局部麻醉：

穿刺点处给予2%利多卡因5-20ml局部麻醉，术前的镇静止痛还是很有必要的，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和

芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。

3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：

在穿刺点行1-1.5cm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。

遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。

遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3-5g 消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2-3g滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。

4、术后：

操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。

八、并发症及其预防

常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正。

活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以采用电凝固来止血，Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验