肺栓塞的诊治原则.

急性肺血栓栓塞症（APTE）

一、高危急性肺栓塞发作处理

1、RICU护理常规

(I)特护。

(2)软食或鼻饲。

(3)绝对卧床休息(合并下肢DVT者)。

(4)监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。

(5)动态监测心电图、动脉血气分析。

(6)易消化饮食。

(7)保持大便通畅，避免用力。

(8)绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0左右方可活动)。

2.一般治疗

(1)氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。

(2)呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)，应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。

(3)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者)。

(4)适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。

(5)应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。

(6)对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患

者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。

(7)若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。

(8)谨慎使用液体负荷疗法(过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量)。

3.溶栓治疗

适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降)者；④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。

禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10d内的胃肠道出血；③15d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；⑦近期曾行心肺复苏；

⑧血小板计数低于100×109／L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜

炎；11.严重肝肾功能不全；12.糖尿病出血性视网膜病变；13出血性疾病；14.动脉瘤；15.左心房血栓；16.年龄>75岁。

溶栓药物及用法：①尿激酶：20000u／(kg·2h)静脉滴注。

②rt—PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)：50～100mg持续静脉滴注2h。

4.抗凝治疗

溶栓治疗结束后，每2～4h测定APTT，当APTT水平低于基线值的2倍(或<80s)时，开始规范的肝素治疗，其后可给予口服华法林。华法林与肝素并用直到INR达2.0～3.O 即可停用肝素。

5.肺动脉血栓摘除术

适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。

6.腔静脉滤器

可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大

块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，田此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10％；晚期DVT发生率约20％。40％的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22％，9年闭塞率约33％。为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回收取出时间控制在12～14d内。

7.溶栓时间窗

肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在APTE起病48h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14d内行溶栓治疗仍有一定作用。

8.溶栓治疗过程中注意事项

(1)溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。

(2)备血，向家属交代病情，签署知情同意书。

(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt—PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。

(4)溶栓使用rt—PA时，可在第一小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50mg。应在溶栓开始后每30mIn做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。

(5)溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或<80 s)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2000～5000u或按80U／kg静脉注射，继以18u ／(kg·h)维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5—2.5倍。

(6)溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶