残疾人社会救助问卷调查表
残联调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国残疾人群体的生活状况、需求及对残联工作的意见和建议，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国残疾人事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 残疾类型：（1）视力残疾（2）听力残疾（3）言语残疾（4）肢体残疾（5）智力残疾（6）精神残疾（7）多重残疾二、生活状况5. 您目前居住在何处？（1）城市（2）农村6. 您目前居住环境是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您每月家庭收入情况如何？（1）月收入2000元以下（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上8. 您目前的生活来源主要包括哪些？（1）家庭补贴（2）社会福利（3）政府救助（4）社会捐赠（5）就业收入（6）其他9. 您是否享受残疾人优惠政策？（1）享受（2）不享受（3）不清楚三、需求与期望10. 您认为目前最需要解决的生活问题有哪些？（可多选）（1）就业问题（2）住房问题（3）教育问题（4）医疗问题（5）出行问题（6）其他11. 您对残联工作的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您认为残联在哪些方面需要改进？（可多选）（1）宣传力度（2）政策落实（3）服务内容（4）工作方式（5）其他13. 您对残联未来发展的期望是什么？（1）提高残疾人生活质量（2）加强残疾人权益保障（3）促进残疾人平等参与社会（4）提高残疾人职业技能（5）其他四、其他14. 您是否有其他关于残疾人事业的意见或建议？（可自由填写）感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查，您的意见对我们非常重要！请您在填写完毕后，将问卷提交给我们。
残疾人社会组织调查问卷
H.自助或助残网站
I.其他类型的社会组织，请写出
*3.是否在有关部门正式登记注册
请选择一个符合的选项
A.已经注册
B.未注册
*4.组织的法人类型属于
请选择一个符合的选项
A.社会团体
B.基金会
C.民办非企业单位
D.工商登记非营利机构
E.单位下属无法人地位的组织
F.在社区备案的公益性组织
第一部分：组织基本情况篇
*1.组织基本信息
中文名称
成立时间(格式为:2003-02-05)
现任负责人姓名
通信地址
邮政编码
电话
传真
电子信箱
填表人姓名
职务
1.组织的英文名称（若没有可不填）
*2.组织类型是
请选择一个符合的选项
A.残联社会组织
B.残疾人自我服务和互助组织
C.社会助残公益服务组织
D.基金会
E.宗教团体
A.人亲属
E.爱心人士
*8.办公场所总面积（平方米）
本字段只能输入数字
*8.办公场所建筑面积（平方米）
本字段只能输入数字
G.国际非政府组织
H．其他（请写出）
*5.目前贵组织的人员构成是
数量（人）
全职工作人员
兼职（或半职）工作人员
志愿者
*6.办公场所属于下列哪种情况
请选择一个符合的选项
A.业务主管部门提供
B.本组织单独拥产权
C.租赁
D.与其他组织合用
E.个人住所兼用
F.无固定的办公场所
G.其他（请写出）
*7.创办者是
请选择一个符合的选项
残障人士收入调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国残障人士的收入状况，为相关政策的制定和实施提供数据支持，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见和反馈对我们至关重要。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、家庭状况5. 您家庭人口数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人（5）5人及以上6. 您家庭的年均总收入：（1）0-1万元（2）1-1.5万元（3）1.5-3万元（4）3万元以上7. 您家庭的主要经济来源：（1）低保或五保户补贴（2）子女赡养费用（3）配偶收入（4）亲友资助（5）其他（请注明：______）三、就业状况8. 您目前是否就业？（1）是（2）否9. 您目前的就业状态：（1）全职（2）兼职（3）自由职业（4）失业10. 您从事的行业：（1）制造业（2）服务业（3）农业（4）其他（请注明：______）11. 您目前的月收入：（1）0-2000元（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上12. 您认为您的收入水平如何？（1）低于平均水平（2）与平均水平相当（3）高于平均水平四、社会保障与福利13. 您是否享受以下社会保障或福利？（1）养老保险（2）医疗保险（3）失业保险（4）工伤保险（5）其他（请注明：______）14. 您认为社会保障和福利对您的生活帮助有多大？（1）非常大（2）较大（3）一般（4）较小（5）没有帮助五、其他15. 您认为当前我国残障人士收入状况的主要问题有哪些？（1）社会保障体系不完善（2）就业机会不足（3）职业技能培训不足（4）社会歧视（5）其他（请注明：______）16. 您对提高残障人士收入水平的建议有哪些？（1）加强社会保障体系建设（2）拓宽就业渠道（3）提高职业技能培训水平（4）消除社会歧视（5）其他（请注明：______）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！【调查机构】【联系方式】【调查时间】。
伤残老人问题调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国伤残老人的生活状况、需求以及面临的问题，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对改善伤残老人的生活质量具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-70岁B. 71-80岁C. 81岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、健康状况5. 您目前的健康状况如何？A. 健康良好B. 健康一般C. 身体有疾病，但可正常生活D. 身体有疾病，生活难以自理6. 您是否患有以下疾病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管疾病E. 其他（请注明）：___________7. 您是否需要长期服药？A. 需要B. 不需要三、生活状况8. 您目前居住在何处？A. 独自居住B. 与子女同住C. 与配偶同住D. 住在养老院/福利院E. 其他（请注明）：___________9. 您的居住环境是否舒适？A. 非常舒适B. 比较舒适D. 不太舒适E. 非常不舒适10. 您每月的生活费用大约是多少？A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000元以上11. 您是否有稳定的收入来源？A. 是B. 否12. 您是否需要社会救助？A. 需要B. 不需要四、心理状况13. 您是否感到孤独？A. 非常孤独B. 比较孤独C. 一般D. 不孤独14. 您是否感到无助？A. 非常无助B. 比较无助D. 不无助15. 您是否感到生活缺乏乐趣？A. 非常缺乏B. 比较缺乏C. 一般D. 不缺乏五、社会支持与需求16. 您是否享受以下服务？（可多选）A. 医疗保健B. 生活照料C. 心理咨询D. 社交活动E. 其他（请注明）：___________17. 您认为以下哪些服务对您的生活帮助最大？（可多选）A. 医疗保健B. 生活照料C. 心理咨询D. 社交活动E. 其他（请注明）：___________18. 您对以下哪些方面有特殊需求？（可多选）A. 日常生活照料B. 社交活动C. 心理疏导D. 法律援助E. 其他（请注明）：___________六、其他19. 您认为目前我国在保障伤残老人权益方面。
敬老助残扶弱调研问卷
敬老助残扶弱调研问卷1.您的性别○男○女2.您属于口老人(80岁以上)口低保老人口五保老人口失独老人口老人(60-80岁)口独居、空巢老人重残人士口智力或精神残疾人员口孤儿、留守儿童、单亲家庭3.社工多久上门一次○每月1次○每月2次○每月3次○每月4次及以上4.请问您在接受公益项目服务前最关注的问题是○社工或义工的信任问题(包括个人诚信、服务质量、情感信任) ○是否方便可行○服务是否有益身心健康○服务是否足够安全5.您已接受的服务项目有口生活照料(送餐、助购、家政服务)口紧急支援服务(如平安通服务)口健康照料(量血压、家居康复治疗、陪医) 口情绪支援(如哀伤辅导)口政策咨询、资讯提供口个案辅导(如残疾人就业规划)口门义剪、义修口物资捐赠口文娱活动口其他6.您认为自项目开展以来服务站改善较大的是口无障碍设施口公共厨房及食堂口水电消防口服务站环境口服务质量口康复及运动器械文体娱乐活动口服务效率口社工及义工的工作态度7.请问您对服务站点举办的集体活参加了多少○全部参加○—半○少数○从不参加8.接受服务过程中遇到的问题口服务准备不足口上门服务次数少口服务时间短口功能室设备简陋口社工服务态度差口社工专业性差没有按时提供服务口服务口人数不合理没有问题口其他问题9.对于养老助残服务，您认为在哪方面需要改进口增加延长服务时间口提高服务质量口加强服务人员培训口发动社区人员参与口加大金额补贴力度口增设服务项目，需增设口其他改进事项10.您的其他建议或意见?。
农村残疾人情况调查问卷
农村残疾人情况调查问卷尊敬的残疾人士朋友：您好！首先请原谅占用你们一点宝贵的时间！我是广西师范学院的一名学生，为了了解农村残疾人的基本情况，我们特意制作了调查问卷。
此次调查仅用于学术研究，调查研究的结果将会有助于广西市农村残疾人事业政策的制定及实施，提高残疾人的社会福利，与您的生活密切相关，期盼得到您的合作！本调查是不计名的，对问题的回答也没有对错、好坏之分，对于您回答的情况我们会按照相关法律法规严格保密，故请您按自己的真实情况和真实想法回答问题。
感谢您的大力合作！最真诚地祝福您！说明：①请在选择答案前面的口中打“J”，或者在空格处填写；②未注明多选者只选一项。
A、基本情况所在地区：区：乡镇（街道）：村（居委会）：1、您的性别：①口男②口女2、您的年龄：岁3、您的民族：①口汉族②口少数民族4、您的政治面貌：①口群众②口共青团员③口中共党员④口民主党派成员5、您是否担任某种职务：①口未担任职务②口担任了职务，具体是（请注明）6、您的婚姻状况：①口未婚②口已婚③口离婚④口离婚后再婚⑤口丧偶7、您家中有人口人，其中劳动力人口人，主要务农的有人B、残疾及心理状况1、您的残疾类别：①口肢体②口智力③口精神④口视力⑤口听力⑥口语言2、您的残疾等级：①口一级②口二级③口三级④口四级⑤口未评定3、您致残的原因：①口先天遗传②口疾病导致③口工伤④口交通事故⑤口其他意外伤害4、您有无残疾证：①口有残疾证②口无残疾证，自己不想办理，因为办了也没用③口无残疾证，因为不知道到哪里办理④口无残疾证，因为不知道需要办理⑤口无残疾证，因为行动不方便，因而没有办理5、您的社会交往能力：①口丧失交往能力②口交往有一定的障碍③口有正常的交往能力6、您觉得，影响您适应社会的主要障碍是：①口自身障碍②口社会偏见③口无障碍设施④口其他___________________ （请注明）7、您的学习能力：①口丧失学习能力②口学习有一定的障碍③口能够正常学习8、您对目前生活的满意程度：①口很不满意②口不太满意③口一般④口比较满意⑤口很满意9、您对生活的信心：①口没有信心②口信心不足③口有一定信心④口信心十足10、您认为对您精神支持最大的是：①口伴侣②口亲人③口朋友④口干部⑤口社会助残人士或助残组织口邻居11、您认为社会对你的照顾、重视程度：①口很不好②口不太好③口一般④口比较好⑤口很好C、康复和医疗情况1、您最近一次康复检查时间是：①口一周内②口一个月前③口三个月前④口半年前⑤口一年前⑥口从未检查过2、您在接受康复检查前是否考虑付费因素：①口是②口否3、您康复检查费用的支付方式是：①口公费②口合作医疗、医疗保险③口自费④口其他（请注明）4、您认为您承担康复检查费用的情况是:①口费用太高，承担不起②口费用较高，但可以承担③口费用较低，可以承担5、您是否相信康复服务能改善残疾状况：①□是②□否6、您对康复服务种类需要的情况是（可多选）：①口需要康复训练②口需要康复知识普及③口需要所患疾病的康复健康教育④□其他________ ___ （请注明）7、您希望您接受康复检查的医疗点是在哪里：①口医疗机构②口农村卫生服务中心/站/所③口在家④口其他___________ （请注明）8、您对康复服务的了解程度：①口很了解②口比较了解③口一般④口不太了解⑤口不了解9、如果接受合理的康复服务,您认为您的疾病能否得到缓解或改善：①□是②□否10、您平常生小病后，一般是：①口不找医生看，拖过去②口用土方法治疗③口自己买药吃④口及时找医生或去医疗机构就诊11、您平常生大病后，一般去哪儿就诊：①口个体诊所②口村卫生所③口乡镇卫生院④口大医院⑤口不去就诊，能则拖D、教育状况1、您的受教育情况：①□在学②口已毕业③口未受教育④口中途辍学2、您接受的教育方式及教育程度是：a.普通教育：①口小学②□初中③口高中④□大专及本科以上b.特殊教育：①口小学②□初中③口高中④□大专及本科以上c.自学：①□小学②□初中③口高中④□大专及本科以上3、如果您未受教育或中途辍学，原因是：①口身体不适应②口经济困难③口无特殊教育机构④口无读书意愿⑤□其他（请注明）4、您认为最好的教育方式是：①口普通教育学校住读②□普通教育学校走读③口特殊教育学校住读④口特殊教育学校走读⑤口自学⑥口其他___ （请注明）5、在您居住地附近是否有适合入读的特殊学校：①□是②□否6、您现在是否还想通过学习达到更高的学历：①□是②□否7、您最想学习哪方面的知识和技能（可选2〜3项）：①口科学文化知识②口道德修养知识③□康复理疗知识④□社会交往知识⑤有助于就业和谋生的技术、技能培训⑥□其他_________ （请注明）8、您认为阻碍残疾人教育事业发展最大的困难是（可选2〜3项）：①口政府、社会重视不够，尤其是投入不足②口师资缺乏③口无障碍设施不足④口学费太贵⑤口残疾人自身的学习意识不足⑥□其他（请注明）9、您对目前残疾人教育事业的满意度是：①口很不满②口不太满意③口一般④口比较满意⑤口很满意E、就业和经济状况1、您的生活自理能力：①口无法自理②口基本能够自理③口完全能够自理2、您的劳动能力：①口毫无劳动能力②口有一定的劳动能力③口有正常的劳动能力3、您的就业（劳动）状况：①口没有就业，身体状况不允许②口本来想就业，身体状况也允许，但找不到合适的就业岗位③口已就业，具体职业、工作是（请注明）4、如果不计救济、补助，您本人2014年全年通过劳动、工作所获得的总的纯收入（除去成本后的收入）是（元）：①口无收入②口1000以下③口1001〜2000 ④口2001〜3000⑤口3001 〜4000 ⑥口4001―5000 ⑦口5001—10000 ⑧口 10001 〜15000⑨口 15001 〜20000 ⑩D20001 以上5、您家庭的主要经济来源：①口种植粮食作物或经济作物所得②口务工或经商所得③口民间救济④□政府救济⑤口从事手工业所得⑥口栽种果树或经济林所得⑦口畜禽饲养或水产养殖所得⑧口运输所得⑨其他............... （请注明）6、如果不计救济、补助，您家庭2014年全年总的纯收入（除去成本后的收入，包括您本人的纯收入）是（元）：①□无收入②口2000元以下③口2001〜4000 @04001—6000 ⑤口6001〜8000@□8001—10000 ⑦010001—20000 ⑧ 020001〜30000 ⑨ 030001〜40000 ⑩040001 以上7、您家是否经常吃肉类或蛋类食物：①口每顿都吃②口每天都吃③口两三天吃一次④口四五天吃一次⑤口六七天吃一次@0八九天吃一次⑦010天以上才吃一次8、您家住的是什么材料的房子：①口土墙房②口木、竹房③口砖房或水泥房9、您家住房大概有多少面积：共有平米，人均平米10、您家住房已盖多少年：①05年以内②05〜10年③010〜15年 @015〜20年⑤020年以上11、您家有下列物品中的哪些（有的都选）：①口自行车②口摩托车③口电扇④口收录机⑤口照相机@0录像机⑦口黑白电视机⑧口彩色电视机⑨口洗衣机⑩口电冰箱（11）0空调⑫口热水器⑬抽油烟机⑭电脑⑮口电话（16）□手机⑰其他大型机动车辆或农机（请注明）F、社会保障状况1、您是否领取过各类捐赠衣、物（不包括亲友、私人提供的）：①口从未领取过②□领取过一两次③口领取过多次2、您每个月是否有固定的生活救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：①口没有②口有，每月元3、您是否领取过各类临时救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：①口从未领取过②口领取过，历年来各次屡计大致有元4、您是否已参加合作医疗或医疗保险：①□已参加②□未参加③口从未听说过合作医疗或医疗保险5、您是否享受过政府提供的康复补助：①口享受过②□没有享受过③口从未听说过康复补助6、您是否享受过大病救助①口享受过②□没有享受过③口从未听说过大病救助7、您是否已参加养老保险：①□已参加②口未参加③口从未听说过养老保险8、您是否获得过某种给残疾人提供的扶贫项目：①口得到过②口没有得到过③口从未听说过残疾人扶贫项目9、您对残疾人社会保障的满意度：①口很满意②口基本满意③口一般④口不太满意⑤口很不满意G、对残疾人事业的满意度和希望1、您对目前残疾人事业的满意度：①口很满意②口比较满意③口一般④口不太满意⑤口很不满意2、您最希望政府、社会改善哪些残疾人事业项目（限选3项）：①口提高对残疾人的救济、补助金额③口为残疾人提供技术、技能培训服务⑤口为残疾人提供康复救助和医疗保障⑦口减免残疾人和残疾人子女的教育费用⑨口关注残疾人的精神、文化生活问卷到此结束，再次感谢您的合作！②口提供残疾人就业机会或就业岗位④口发展残疾人教育事业⑥口改善残疾人居住条件⑧口帮助残疾人及其家庭脱贫致富⑩口其他（请注明）。
残疾人需求问卷
贫困残疾儿童康复训练救助发展示范项目受益对象需求调查问卷尊敬的朋友：您好！我们是，为了更好的向广大残疾朋友提供康复服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解残疾人社会生活及社会需求状况。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。
感谢您的合作，谢谢！儿童脑瘫康复中心2016年 3月1.您的主要生活来源[可多选]（）月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。
A.工资性收入B.家庭经营收入C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助F.其它2.您残疾的类别（）A.视力残疾B.听力残疾C.言语残疾D.智力残疾E.肢体残疾F.精神残疾G.多重3.您的残疾等级是（） A.一级 B.二级 C.三级 D.四级4.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）A.住院康复B.家庭康复C.小区康复D.康复机构E.定期体检F.无5.在下列康复需求中按顺序列出您认为最需要的前三位，第一位___；第二位___；第三位。
A.身体功能恢复训练指导B.辅助器具配发C.康复知识宣传D.心理辅导E.生活自理能力训练F.家庭无障碍改造G.其它________6.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。
A.生活保障B.医疗康复保障C. 住房保障D.无障碍环境保障E.教育保障F.生活照料服务保障G.就业保障H.其它7.您对本次项目还有哪些方面意见、看法和建议？非常感谢您的参与！祝您生活愉快！受益人或监护人（签字）：。
残疾人需求调查问卷1
残疾人需求调查问卷1本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March问卷编号：中南路街道残疾人需求调查问卷尊敬的朋友：您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。
为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。
感谢您的合作，谢谢！中南路街阳光家园社工站2014年 11月填写说明：①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“”上填写适当的内容；②若注明“可多选”的，属多项选择。
所在小区：1.您的性别A.男 B.女2.您的年龄3.您的家庭人口数4.您觉得您与家人的关系如何（）A.很融洽B.比较融洽C.一般D.有点隔阂E.很少与他人接触5.您的受教育程度（）A.大学及以上B.高中或中专C.初中D.小学E.没上过学6.您目前的婚姻状况（）A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶E.其它7.您目前的住房状况是（）A.自有住房B.租房C.其它8.您所参加的医疗保障形式是（）A.享受城镇职工基本五险B.得到医疗、康复救助C.城镇居民医疗保险D.重度残疾人低保E.费用全部自理F.其它9.您目前的职业状况（）A.企业单位设置的残疾人岗位工作B.失业或待业C.公益性岗位D.打零工E.个体户F.已退休G.其它9.您的主要生活来源[可多选]（）A.工资性收入B.家庭经营收入C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助F.其它____________10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。
（请将适宜的选项数字填在横在线）A.0-500元B.501-1000元C.1001-1500元D.1501-2000元E.2001元以上11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________A.食品支出费用B.衣着及日用品支出费用C. 缴纳社会保障费用D.医疗费用E.住房支出费用F.教育性支出G.其它_______12.导致您残疾的原因是（）A.遗传或先天B.疾病C.工伤D.意外E.原因不明F.其它________13.您残疾的类别（）A.视力残疾B.听力残疾C.言语残疾D.智力残疾E.肢体残疾F.精神残疾G.多重残疾14.您的残疾等级是（）A.一级B.二级C.三级D.四级15.您目前生活自理能力如何（）A.完全自理B.需他人部分帮助C.完全依赖他人帮助16.您现在的生活主要由谁照料（）A.配偶B.父母亲C.兄弟姐妹D.亲戚E.保姆F.自理G.其它 ___17.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）A.住院康复B.家庭康复C.小区康复D.康复机构E.定期体检F.无18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。
大学生残疾人调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解大学生残疾人的生活状况、学习需求以及心理健康状况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国大学生残疾人事业的发展提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 18-20岁B. 21-23岁C. 24-26岁D. 27-30岁3. 您所在的城市是：（请填写城市名称）4. 您所在的高校是：（请填写高校名称）二、身体状况与残疾类型5. 您是否为残疾人？A. 是B. 否6. 您的残疾类型是：A. 听力残疾B. 视力残疾C. 肢体残疾D. 智力残疾E. 精神残疾F. 其他（请说明）7. 您的残疾等级是：A. 一级B. 二级C. 三级D. 四级8. 您的残疾发生时间是：A. 0-5岁B. 6-10岁C. 11-15岁D. 16-20岁E. 21-30岁F. 30岁以上三、生活状况9. 您的月均生活费是多少？A. 1000元以下B. 1000-2000元C. 2000-3000元D. 3000元以上10. 您是否住校？A. 是B. 否11. 您在校住宿的条件如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差12. 您是否经常感到孤独？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不四、学习状况13. 您目前的专业是：（请填写专业名称）14. 您认为自己的学习成绩如何？A. 优秀B. 良好C. 一般D. 较差E. 非常差15. 您在学习过程中遇到的最大困难是什么？A. 课程难度B. 实验操作C. 教师授课D. 同学关系E. 其他（请说明）16. 您是否参加过学校组织的各类活动？A. 经常参加B. 偶尔参加C. 很少参加D. 从不参加五、心理健康状况17. 您是否有过心理压力？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不18. 您的心理压力主要来源于：A. 学习B. 生活C. 人际关系D. 其他（请说明）19. 您是否寻求过心理帮助？A. 是B. 否20. 您认为学校在心理健康方面有哪些不足之处？（请说明）六、建议与期望21. 您对大学生残疾人事业有哪些建议？（请说明）22. 您对大学生残疾人未来的发展有何期望？（请说明）再次感谢您参与此次问卷调查！祝您生活愉快，学业有成！【调查结束】。
长沙救助情况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解长沙地区的救助情况，提高服务质量，保障人民群众的生命安全和身体健康，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为您提供更加优质的服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）自由职业者（5）其他二、救助环境与设施4. 您所在社区/区域是否设有紧急救助站或站点？（1）是（2）否5. 您所在社区/区域的紧急救助站或站点设施是否完善？（1）非常完善（2）比较完善（3）一般（4）不完善6. 您所在社区/区域的紧急救助站或站点工作人员的服务态度如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）较差7. 您所在社区/区域是否定期开展紧急救助培训？（1）是（2）否三、救助事件处理8. 您或您身边的人是否曾经遭遇过紧急情况需要救助？（1）是（2）否9. 如果遭遇紧急情况需要救助，您是通过什么方式得到帮助的？（1）社区/区域紧急救助站（2）亲朋好友（3）警方（4）其他10. 您对紧急救助事件的响应速度满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不满意11. 您对紧急救助事件的处置效果满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不满意12. 您认为紧急救助事件中存在哪些问题？（1）响应速度慢（2）处置效果不佳（3）工作人员态度差（4）其他四、其他建议13. 您对长沙地区紧急救助工作有哪些意见和建议？（1）（2）（3）（4）感谢您参与本次问卷调查！您的反馈对我们至关重要，我们将认真研究并改进工作，以更好地服务人民群众。
祝您生活愉快！【问卷结束】。
残疾人生活状况调查问卷
残疾人生活状况调查问卷（非残疾人士填写）1、你的性别是（）A、男B、女2、你的年龄是（）A、18岁以下B、18—28岁C、28—38岁D、38—48岁E、48岁以上3、世界残疾日是（）A、5月6日B、12月3日C、9月23日D、不知道4、你对我国残疾人保护法了解吗？（）A、比较深入的了解B、较少了解C、不了解5、你身边残疾人受教育程度（）A、文盲B、小学C、高中或中专D、大专E、大专以上6、你身边残疾人住房情况（）A、有住房B、危房C、无房7、你所了解的我国大多数残疾人的生活状况是怎样的（）A、无依无靠，温饱不济B、有最起码的生活保障C没有很好的职业生活不稳定D、有很好的工作，自力更生8、你认为残疾人家庭生活困难的原因？（）A、无固定生活来源B、身体残疾医疗费用多C、其他9、你愿意与残疾人接触吗？（）A、愿意B、不愿意，他们往往伴随着一些毛病C、不愿意，怕小孩学坏D、不愿意觉得没必要接触E、无所谓10、你是否愿意参加残疾人志愿服务（）A、时间允许就参加B、如果做得不太累就参加C、没兴趣就参加11、你周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何？（）A、热情很高B、一般C、根本不关注12、你觉得他们最需要的是什么（）A、最起码的生活保障B、被人理解不受歧视C、接受教育有份工作D、参与社会生活和公众文化活动E、健全维护残疾人权益的法律、法规13、你认为社会上对残疾人的歧视和偏见严重吗？（）A、严重B、不太严重、大部分还是尊重他们的C、不严重D、没感受14、你认为社会对残疾人的优待也会对残疾人造成伤害吗？（）A、一定会B、多少有一点C、他们生活不便，应该接受帮助D、不清楚15、你身边为了方便残疾人生活的设施多吗？（）A、很多B、一般C、较少D、没有16、你认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗？（）A、有必要，他们比平常人更需要这个机会B、挺有必要的，但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人C、没有必要，他们不能胜任D、很难说17、如果你是招聘方，你会招残疾人吗？（）A、愿意，算做公益事业B、愿意，残疾人会更加珍惜工作更负责C、无区别对待，与正常人一样D、不愿意，为了公司形象E、不愿意，考虑到残疾人的身体和生理素质18、对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足？（）（多选）A、残疾人的日常生活保障B、残疾人的就业C、残疾人的教育D、残疾人医疗E、其他19、你希望政府及相关部门如何改善残疾人的生活（）（多选）A、提高残疾人的救济补助金额B提供更多的就业机会和岗位给残疾人C、为残疾人提供技术技能培训的机会D提供康复救助及医疗保障E、改善残疾人的居住条件F、其他20、你认为加强残疾人保障最有效的途径是？（）A、加强政策保护力度B完善现有残疾人保障法律，加强司法保护力度C、完善社会慈善公益团体保障机制D、加强政府机关行政保护力度21、你认为政府、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何？（）A、较高B、有所不足C、急需改进残疾人生活状况调查问卷（残疾人士填写）1.您的性别是：（）A、男B、女2.您的年龄是：（）A、1~15B、16~30C、31~45D、46~55E、55以上3.您的残疾类型是：（）A、精神B、听力C、肢体D、智力E、视力F、言语G、其他4.您残疾的级别是：（）A、一级B、二级C、三级D、四级5.您的文化程度是：（）A、文盲B、小学C、初中D、高中E、大学F、硕士G、硕士以上6.您的婚姻状况是：（）A、未婚B、已婚C、已离D、丧偶7.您的健康状况是：（）A、良好B、一般C、较差D、很差8.您的生活自理状况是：（）A、完全能自理B、有半自理能力C、完全不能自理9.您的家庭同住人口有：（）A、自己一人B、2人C、3人D、4人E、4人以上10.您家庭住房状况是：（）A、平房B、楼房C、租房11.您的家庭月总收入：（）A,1000元以下 B,1000~2000元 C,2000~3000元 D,3000元~4000元E,4000元以上12.您本人月收入是：（）A.500以下B.500~1000元C.1000~2000元D.2000~3000元E.3000元以上13.您的家庭主要支出项目是：（）A、日常生活费用（米、菜、油、盐等）B、药费及康复费用支出C、儿女学费支出D、其他支出E、其它14.您现在享受社会的哪些救助：（）（多选）A.低保B.医保补贴C.重残补贴D.康复救助E.教育费用减免F.免费药物G.其他补助H.无I.其它15.您现在的就业状况是：（）A.无就业能力B.无就业能力但有就业意愿C.有就业意愿但无人聘请D.有就业能力但不想就业E.已退休F.已就业G.有就业能力且想创业16.您的就业待遇是：（）A.500元以下B.500~1000元C.1000元~2000元D.2000~3000元E.3000元以上F.无17.您现在医疗康复状况是：（）A.无进行康复医疗训练B.有进行康复医疗训练但效果不好C.有进行康复医疗训练且有一定效果D.有进行康复医疗训练且效果很好18.您的康复训练开支渠道：（）A.政府补助B.政府和个人共同承担C.完全由个人自己承担D.无进行康复训练19.您需要哪些医疗康复服务：（）A、住院救助B、手术救助C、辅助器械帮扶D、脑瘫康复训练E、肢体康复训练F、自闭症康复训练G、其他救助H、不需要I、其它20.在生活保障方面您需要政府提供什么服务：（）A、残疾补贴B、护理补贴C、交通补贴D、其他补贴E、不需要F、其它21.您想得到怎样的教育服务：（）A.学前教育B.入读特教学C.入读特教班D.普通学校随班就读E.送教上门F.高职教育G.费用减免或补贴H.其他教育服务22.在就业方面您需要哪些服务：（）A、提供就业信息B、职业技能培训C、创业扶持D、其他就业方面的服务E、不需要F、其它23.您是否需要政府提供托养服务：（）A.是，居家养残B.是，社区日间照料C.是，机构全托D.是，其他托养服务E.否24.您需要提供哪些无障碍设施服务：（）A、安装紧急呼叫设备B、专用器械或车辆配备C、导盲设施D、其他设施服务E、不需要F、其它25.您需要文化体育方面的服务吗？（）A.需要B.不需要26.在法律援助方面您目前需要帮扶吗？（）A.需要，法律咨询B.需要，相关民事问题的解决C.需要，相关刑事问题的解决D.需要，其他问题的解决E.不需要27、您是否领取过各类临时救济、补助款(不包括亲友、私人提供的)：（）A.从未领取过B.领取过，历年来各次屡计大致有多少28、您是否已参加合作医疗或医疗保险：（）A.已参加B.未参加C.从未听说过合作医疗或医疗保险29、您是否已参加养老保险：（）A.已参加B.未参加C.从未听说过养老保险30、您是否获得过某种给残疾人提供的扶助项目：（）A.得到过B.没有得到过C.从未听说过残疾人扶助项目31、您对目前残疾人社会保障的满意度：（）A、很满意B、基本满意C、一般D、不太满意E、很不满意32、您觉得您与周围的人关系如何：（）A、关系不错、保持沟通B、曾经相处、沟通过C、从未相处、沟通过33、您是否认识本地方的残疾人专职委员(志愿助残联络员)：（）A、是B、否34、您在自己的工作、生活中是否接触过志愿者：（）A、没有接触过(选此项的直接跳答第41题)B、接触过C、不仅接触过，自己也做过志愿者35、您接受过志愿者提供的哪些方面的服务：（） [多选题]A、捐赠金钱B、捐送物品C、生活照料D、家政服务E、生产劳动F、免费义诊G、出行服务H、聊天谈心I、文化生活J、体育健身K、教育子女L、权益维护M、其他36、您最希望志愿者能做到哪些方面服务：（） [多选题]A、康复医疗B、教育C、就业D、扶贫E、职业培训F、社会保障G、文化生活H、体育健身I、法律服务J、家政服务K、出行服务L、心理辅导M、大型活动N、其他37、您个人目前最想做的一件事情或最想实现的一个愿望是什么：(如果有请填写)。
困难残疾人生活补贴调查问卷
困难残疾人生活补贴调查问卷
您好，我是---民政局工作人员，现有几个问题想向您了解一下，打扰您两分钟时间，感谢您的支持和配合！
您的姓名：联系电话：
被监护人姓名及关系：户口所在地：
是否领取第二代残疾人证：是，否
是否是享受城乡居民最低生活保障：是否
残疾等级是：级领证时间是：
问：1、您对政府实施的困难残疾人生活补贴民生工程了解吗？
答：A、了解 B、不了解
问2、您是否领取困难残疾人生活补贴？共多少元？
答：A、已领取，元 B、未领取
问3、您对政府实施的困难残疾人生活补贴工作满意吗？
答：A、非常满意 B、满意 C、不太满意 D、很不满意
问4、您支持政府实施困难残疾人生活补贴工作吗？
答：A、支持 B、不支持。
统筹完善社会救助体系工作调查问卷
统筹完善社会救助体系工作调查问卷社会救助体系是一个重要的社会保障机制，对于帮助困难群体、减少社会不平等具有重要意义。
为了进一步完善社会救助体系的工作，我们希望收集大家的意见和建议。
请您花几分钟填写以下问卷，谢谢！1. 您认为当前社会救助体系的工作情况如何？1.1 救助范围的覆盖面如何？1.2 救助标准是否合理？1.3 救助程序是否简便、高效？1.4 救助机构的服务态度如何？2. 您认为社会救助体系目前面临的主要问题是什么？3. 就目前社会救助体系的工作效果而言，您认为有哪些需要改进的地方？4. 您认为社会救助体系应该如何完善？4.1 是否应该扩大救助范围？4.2 是否应该提高救助标准？4.3 是否应该简化救助程序？4.4 是否应该加强救助机构的培训和监督？5. 您是否有其他相关建议或意见？感谢您的参与和支持！您的意见对于我们完善社会救助体系的工作非常重要。
如果您愿意提供更多的意见和建议，请在后面填写您的联系方式。
谢谢！联系方式（可选）：姓名：电话：邮箱：社会救助体系是一个综合的社会保障机制，旨在帮助那些生活困难、处于弱势地位的群体，特别是老年人、残疾人、贫困家庭、失业者等，提供必要的帮助和支持。
然而，目前社会救助体系在一些方面仍存在一些问题和不足之处。
为了进一步完善社会救助体系的工作，我们特别设计了这份问卷，希望能够收集到更多的意见和建议。
首先，问卷中的第一部分是关于当前社会救助体系的工作情况的调查。
我们希望了解救助范围的覆盖面如何，是否有一些特定的群体被遗漏。
同时，救助标准是否合理也是一个重要的问题，我们需要更多的意见来确定救助标准是否需要调整。
此外，救助程序是否简便、高效也值得考虑，以提高救助的及时性和效率。
最后，救助机构的服务态度如何也是需要考虑的问题，是否需要加强培训和监督来提高服务质量。
第二部分是关于社会救助体系目前面临的主要问题的调查。
我们希望了解在实施社会救助工作中，是否存在一些系统性的问题，例如资金不足、政策不明确、执行不力等。
绍兴市残疾人社会保障问题调查问卷
绍兴市残疾人社会保障问题调查问卷页数：1/1 题目数：1001.性别男女2.家庭所在地3.户籍城镇农村4.家庭残疾人数1人2人3人4人及4人以上5.残疾人年龄6岁以下6—16岁16—22岁22—45岁45—60岁60岁以上6.残疾人的残疾类型肢体听力视力言语智力精神多重7.残疾人的残疾等级一级二级三级四级没有评级8.有无残疾人证有无9.家庭常住人口人均住房建筑面积5㎡以下5—10㎡10-15㎡15-20㎡20—30㎡30-40㎡40-50㎡50㎡以上10.您家庭经济年收入无1000元以下1000至2000元以下2000至3000元以下3000至4000元以下4000至6000元以下6000至10000元以下10000至15000元以下15000至20000元以下20000元以上11.残疾人本人年收入无500元以下500至1000元以下1000元至2000元以下2000元至3000元以下3000元至4000元以下4000元至5000元以下5000元8000元以下8000元以上12.残疾人本人的年收入中其中低保金收入无500元以下500至1000元以下1000元至2000元以下2000元至3000元以下3000元至4000元以下4000元至5000元以下13.残疾人本人的收入中其中低保边缘金收入无500元以下500至1000元以下1000元至2000元以下2000元至3000元以下3000元至4000元以下14.残疾人本人的收入中其中重残补助金收入无500元以下500至1000元以下1000元至2000元以下2000元至3000元以下3000元至4000元以下15.残疾人本人的收入中其他收入无1000元以下1000至2000元以下2000至3000元以下3000至4000元以下4000至5000元以下5000元以上16.您家中有无电脑有无17.如果有电脑，有无连接宽带上网有无18.您家中有哪些电器（多选）电视机电冰箱洗衣机空调电脑19.您家中有无空调有1部有2部有3部以上没有20.您的家庭消费支出最大的项目是康复治疗支出的每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上21.您的家庭消费支出最大的项目是文化教育支出每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上22.您的家庭消费支出最大的项目是食品消费支出的每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上23.您的家庭消费支出最大的项目是住房支出的每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上24.您的家庭消费支出最大的项目是车辆费用支出的每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上25.您的家庭消费支出最大的项目是其他支出的每年在1000至2000元以下2000至4000元以下4000至6000元以下6000至8000元以下8000至10000元以下10000至15000元以下15000元至20000元以下20000元以上26.您的康复检查或体检半年或一年一次不定期检查一般不检查，除非身体很不舒服从来没有做过检查或体检27.得到的康复服务内容是（多选）治疗与康复训练辅助器具配置心理疏导家长培训盲人定向行走生活自理能力训练简单的劳动技能训练社会适应性训练其他28.您有无对相关组织提出过康复需求有没有29.提出康复需求后是否得到康复服务是否30.您的康复是在哪进行专业康复机构社区康复站家庭31.您对这些康复服务是否满意满意基本满意不满意32.在康复服务中，您认为不足的是（多选）轮候时间长康复补助不够康复技术有待加强康复效果不明显康复项目内容不多康复训练持续不够康复费用高33.假如您需要进一步的康复服务，最需要的是治疗与康复训练辅助器具配置心理疏导家长培训盲人定向行走生活自理能力训练简单的劳动技能训练社会适应性训练其他34.您最希望康复机构的地点设在住所附件的社区残疾人综合服务中心卫生医疗机构35.您接受过的社区服务有（多选）康复服务教育文化服务职业技能培训或就业创业服务生活照料服务辅助用具配用心理疏导知识普及残疾儿童家长培训其他以上都没有36.您认为自己的学习能力很强较强一般差较差没有37.您的文化水平正在上学（学前教育、小学、初中、高中、职高、大学教育）没上过学接受过小学教育接受过初中教育接受过高中或职高教育接受过高等教育38.若您目前属就读年龄，是否就读是否39.若就读，是什么形式的学校普通学前教育特殊学前教育特殊学校义务教育普通学校特殊教育班普通学校随班就读普通高中（职校、中专）特殊职业教育高等院校40.您在就读期间，享受过哪些免费和补贴政策（多选）免学费和书本费住宿生活补贴残疾学生奖助学金其他41.您在就读期间，缴纳过的费用是（多选）赞助费择校费住宿生活费设备教具费其他42.若没有就读，原因是（多选）家庭经济困难想上学，但普通学校和特殊学校都不接受重度残疾等身体不适无法上学已读完义务教育，无条件继续深造43.目前，残疾人教育的专门学校您认为残疾人教育的专门学校需要，希望政府尽快落实不需要无所谓，有没有问题不大44.您对残疾人教育的专门学校提出入学申请状况提出申请，并接纳提出申请，没有接纳有申请的打算没有申请过，也不需要45.您认为残疾人就读的地点最好在就近在普通学校跟班就读就近在普通学校的特教班就读集中各区的特殊学校就读集中在市级特殊学校统一就读无所谓46.您认为残疾人教育与康复训练应该特殊教育学校中同时开设康复训练，两者同样重要特殊教育学校应以教学为主，康复训练为辅教育与康复应分开，教育在学校，康复在其他机构进行47.您认为对自闭症儿童的教育应该设立专门机构，集中区或市统一进行加大帮扶力度，以家庭为主进行在普通幼儿园或学校跟班就读其他48.您对我市现行的残疾人教育状况满意基本满意不满意49.如果不满意，原因是（多选）学前教育做得不够特殊教育的学校太少普通学校不接受职业教育机会不多费用补助不足上大学的机会太少其他50.您认为我市当前的特殊教育学校（多选）发展得很好与其他发达地区有差距教学和管理水平较高教学和管理水平一般收费太高学位少入学无门不清楚51.您最希望的学习方式是普通学校走读普通学校住读特殊学校走读特殊学校住读自学送教上门其他52.您认为影响我市残疾人教育发展的主要障碍是（多选）政府重视不够，特殊学校数量少学校无障碍设施不足教学经费投入不足师资力量不强管理水平欠缺宣传不够，社会关注度低残疾人受到歧视残疾人自身学习意识不足53.您若在就业年龄段，现在是有劳动能力并有就业意愿有劳动能力无就业意愿无劳动能力54.您若在就业年龄段，有劳动能力并有就业意愿，现在是否有工作是否55.您是否参加过相关的就业培训是否56.您现在的职业是在企事业单位就业自谋职业从事农业无业57.假如您现在是没有就业的城镇残疾人，是否进行失业登记是否58.您若在就业年龄段，有劳动能力并有就业意愿，当前未就业的原因是（多选）有单位要，但自己感觉岗位不合适没有用人单位要要料理家务因单位原因失去原工作土地被征用其他59.您认为目前我市对残疾人就业的扶持力度很大一般不够60.您认为我市残疾人就业服务不足的是（多选）就业信息不多就业培训少职业介绍缺乏对自谋职业的帮助少福利企业太少不清楚61.如果您在就业中，现在的待遇是500元以下500至1000元以下1000至1500元以下1500元至2000元以下2000至2500元以下2500至3000元以下3000元以上62.您对现在的就业待遇满意基本满意63.您认为自己合理的就业待遇是500元左右500—800元800—1200元1500元左右2000元左右2500元左右3000元以上64.您认为我市建立残疾人职业培训基地非常必要有必要没有必要65.您家庭是（多选）低保家庭低保边缘家庭重残无业人员家庭一户多残家庭以上都不是66.您家是否有领取最低生活保障金或低保边缘补贴有没有67.如果有领取最低生活保障金或低保边缘补贴，每月领100元左右200元左右300元左右400元左右500元左右600元以上68.您现在是否有领取残疾人专项补贴或补助有没有69.如果有领取残疾人专项补贴或补助，每月领100元左右200元左右300元以上70.您最近一年内，是否接受过政府或社会的捐赠从未领取过领取过一次领取过多次71.您最近一年内，接受过哪些方面的救助（多选）医疗救助资金补助实物救助社保补贴住房救助居家养老服务明天计划服务任何救助和补贴都没有72.假如您有享受政府的补贴或补助，您认为发放及时并足额及时但不足额足额但不及时既不及时也不足额73.您对我市现行的残疾人生活补助政策满意基本满意不满意不知道74.您家庭是否是依老养残家庭是否75.【城镇】如果您是城镇的残疾人，您参加了何种保险（多选）基本养老保险基本医疗保险工伤保险失业保险生育保险商业保险以上都没参加76.【农村】如果您是农村残疾人，您参加了何种保险（多选）新型农村合作医疗保险居民基本医疗保险新型农村养老保险商业保险以上都没参加77.如果你没参加基本医疗保险，原因是（多选）缴费标准高财政补贴水平低办理参保缴费手续不方便医保待遇水平不高医保药品种类少社会保险不如商业保险服务态度好其他78.您参加的社会保险是否得到政府的补贴是否79.对就业年龄段无劳动能力的残疾人，应增加哪些保障措施（多选）全部纳入基本养老保险范畴对医保以外的药费给予适当报销增加生活补助额度提供免费的托养服务其他80.您认为目前最需要的社会保障项目是养老保障医疗保障就业保障教育保障住房保障出行保障其他81.您家的住房是自己购买或建造祖房亲戚朋友资助政府的安居工程租房借用房其他82.您现在居住的房屋是钢筋混凝土房混合结构房砖瓦房木竹草房其他83.您家的房屋现在属于完好房基本完好房局部危险房一般损坏房严重损坏房整栋危房84.您家现在是否是政府“安居工程”的帮扶对象是否85.您家住房问题需要政府给予的帮助是（多选）改造和安装无障碍设施适当扩大住房面积维修或翻新住房优先安排廉租房给予残疾人住房补助金86.您生活的社区（村）和周边的无障碍公共设施有（多选）盲道坡道扶手自动门无障碍电梯提示字幕、手语和语音提示无障碍厕所或厕位低位柜台或电话无障碍标志以上都没有87.您在一年中参加社区（村）组织活动的情况经常参加很少参加想参加而无法参加从不参加87.没有他人陪护，您能否自己外出能不能88.您出行的主要方式是行走轮椅公交车出租车专用（摩托）车私家小汽车89.您认为当前我市残疾人出行困难的原因有（多选）无障碍通道建设和管理不到位配备的残疾人专用车辆少，没有专用车位公交车没有配备无障碍设施公共场所无障碍设施配套不齐全其他90.您享受过哪些出行的便利（多选）专用（摩托）车坡道盲道免费公交车专用停车场辩向的音响设施无障碍出租车以上都没有91.您了解残疾人相关政策的渠道是（多选）社区的宣传活动电视的相关报道网络信息相关工作人员传达无92.您是否关注我市的政府相关部门或残联组织的网站非常关注偶尔关注不关注没有条件关注93.您认为在市电视台开办手语新闻节目、广播电台开设残疾人专题节目是否有必要非常有必要有必要没有必要无所谓94.您认为政府部门对残疾人权益问题的重视程度非常重视重视不重视敷衍了事95.您对从事残疾人工作的镇（街）、村相关工作人员的表现非常满意满意基本满意不满意非常不满意96.最近一年内，政府有关组织的领导或工作人员是否有走访或慰问过您有没有97.下列哪项工作您最满意生活保障教育工作就业工作康复工作无障碍设施改造住房改造各类保险的补贴98.当遇到较大的困难需要求助时，您通常会找（多选）家人及亲戚朋友和同学社区或村干部残联或其他相关组织99.您认为影响残疾人发展最主要的障碍是自身障碍社会偏见无障碍设施不足其他100.您现在最想得到的帮助是。
残障人士需求调研问卷【范本模板】
残疾人生活及康复需求调查问卷
本次调查是为了更加准确地掌握地区残障人士的需求，提供更加精准的服务。
所以只需真实表达自己的想法和需求即可，我们也会履行保密义务.
＊*＊＊残联
2016年2月
一、基本情况(从协管员处或社工自己观察获得）
1
二、家庭情况（请根据情况填写或划“√”）
三、生活自理能力评估（请根据情况划“√”）
2
四、心理状态评估
五、兴趣爱好培养（由社工引导提问）
您还想培养那方面的兴趣或爱好?
六、康复需求
4
七、就业需求
5
八、参与志愿服务的意愿
是否愿意参与志愿服务？如果愿意的话更喜欢参与哪些方面的志愿服务？
九、其它需求
如果服务对象存在其它需求，请在此简要描述:
6。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
A好B较好C一般D无效果E没有使用
20.您对目前接受的康复服务满意吗？
A很满意B比较满意C一般D不满意
21.您所居住房屋的建筑结构？
A钢筋混凝土B混合结构C砖木结构
满意B比较满意C一般D不满意
23.您的家中是否有无障碍设施？
14.您的单次就业时间最长多久？
A 1个月B 3个月C半年D 1年及1年以上
15.您对目前收入的满意度？
A很满意B比较满意C一般D不满意
16.您是否愿意接受托养服务？
A愿意B不愿意
17.如果选择托养方式，您最愿意选择哪种？
A集中托养B居家服务
18.您得到过哪些方面的康复服务？（多选)
A康复治疗B功能训练C辅助器具配置D心理疏导E康复知识普及F无
A生活救助B教育救助C医疗救助D康复救助E就业援助F不需要
8.对于目前的特殊教育体系，您认为有哪些地方亟待改善？（多选）
A教育内容B师资质量C校舍环境D教学方式E其他
9.您为什么没有继续升学（大学专科以上）？
A家里无能力支付学费B因学校限制身体条件无法升学C因学校没有无障碍设施
D个人不愿意继续升学E其他
A有B没有
24.您对社区及周边的无障碍设施和服务满意吗？
A很满意B比较满意C一般D不满意
问卷到此结束，感谢您的用心填写！
附：残疾人社会救助问卷调查
残疾人社会救助问卷调查
尊敬的先生/女士：
您好！
为了了解广大残疾人朋友对社会保障和服务工作的看法，推动残疾人事业加快发展，请您就以下问题谈谈您的看法和建议。请直接在您认为合适的选项上打勾，如果选择“其他”，请将您的答案填写在“其他”后的横线上。衷心的感谢您的认真填写，谢谢合作！
个人基本情况：
性别：________年龄：________残疾证号：________________________________
1.您最关心的社会保障措施是哪方面的？
A社会保险B社会救助C社会福利D慈善事业
2.您的残疾类型？
A视力残疾B听力残疾C言语残疾D肢体残疾E智力残疾
F精神残疾G多重残疾H其他残疾
10.您接受过哪些就业服务？（多选）
A失业登记B职业能力评估C职业技能培训D职业技能鉴定E职业介绍F职业指导
11.2008年至今，您接受过几次职业技能培训？
A 0次B 1次C 2次D 3次或3次以上
12.您对目前接受的就业服务满意吗？
A很满意B比较满意C一般D不满意
13.您有过几次就业机会？
A 0次B 1次C 2次D 3次或3次以上
3.您的残疾级别？
A一级B二级C三级D四级
4.您参加以下基本社会保险情况？（多选）
A基本养老保险B城镇职工基本医疗保险C失业保险D工伤保险E生育保险F无
5.您参加以下基本社会保险情况？（多选）
A城镇居民基本养老保险B城镇居民基本医疗保险C无
6.您个人是否领取最低生活保障金？
A是B否
7.您或您的家庭需要以下哪些救助？（多选）