医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表
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附件 2 医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素
使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称：统计期间：20 年月日至20 年月日科主任签字：
附件3
抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息
表
医疗机构名称：
附件4
抗菌药物临床应用管理评价指标
医疗机构名称：医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院；□精神病医院；□妇产（妇幼保健）医院
住院患者
特殊使用
级抗菌药
物使用率
住院患者
特殊使用
级抗菌药
物使用强
度
注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人
数同期出院患者平均住院天数
急诊患者
碳青霉烯
类抗菌药
物使用量
占比
住院患者
碳青霉烯
类抗菌药
物使用率
度
住院患者替加环素使用率
抗菌
药物
使用
率
4
住院患者
抗菌药物
使用强度
注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人
数同期出院患者平均住院天数
住院患者
抗真菌药
物使用率
说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。
4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。