TIA伴高血压病历 (1)

姓名×××病区×床号×住院号×××

姓名×××籍贯福建省福州县（市）

性别男性住址福建协和医院宿舍

年龄50岁工作单位医院

婚姻已婚入院日期2011 年11月21日09:00 时

民族汉族病史采集日期2011 年11 月21 日09:35 时

职业工人病史陈述者本人可靠程度：可靠

过敏史未发现记录日期2011 年21 月00 日09:30 时

主诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重

现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或

缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、

无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”

后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，

排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。

门诊拟“短暂性脑缺血”入院。

既往史：既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。

于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。10年前检查脑部CT诊断为脑动脉

硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10

余年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2至3次。发作时采取“青霉

素”点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无“冠心病、糖尿病”病史。

无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤

史。无输血史。预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。

消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。

姓名×××病区×床号×住院号×××

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、

高血压、水肿。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、

体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格

改变。

神经精神系统：有头晕，无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪

状态、思维过程、智能、能力、自知力等改变。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。吸烟30年，每日一包。平日经常饮酒。

否认到过传染病、地方病流行地区。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶

游史。无患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：无

婚育史：30岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。

家族史：父母健在，家族有高血压病病史，无糖尿病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传

姓名×××病区×床号×住院号×××

体格检查

体温36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg 心率80次/分

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头部及器官：

头颅：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。头发浓密，色泽好，分布正常。

眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。视神经乳头水肿。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。

口腔：口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。

颈部：颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿及胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。

肺脏：

姓名×××病区×床号×住院号×××

视：桶状胸，呼吸运动减弱。肋间隙增宽。

触：双侧肺呼吸动度相等，语颤减弱或消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

扣：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小，或扣不出。

听：呼吸音减弱，肺底部可听到湿啰音和干啰音，无胸膜摩擦音。

心脏：

视：心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。

触：心前区无震颤，无心包摩擦感。

扣：心界叩诊向左下扩大。

右(cm) 肋间左(cm)

2.3 Ⅱ 3

2.2 Ⅲ 5

2.8 Ⅳ8

Ⅴ9

注：左锁骨中线至前正中线的距离为10cm

听：心率80次/分，主动脉瓣区第二音增强，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率80次/分，节律整齐，搏动强度正常。

桡动脉：双侧桡动脉触及对称脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。

周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹部：

视：腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

触：无腹肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。

扣：除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。