临床护理文书规范和基本要求47页PPT
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护理文书书写规范及要求培训PPT课件
体温单
• 注意事项 • 存在的问题
各种评估单
• 入院 • 跌倒、坠床 • 风险 • 压疮、翻身卡 • 约束、导管交接
病危（病重）患者护理记录单
• 书写原则 • 内容和层次 • 书写要求
强调问题
• 病情变化及处理 • 输血记录 • 抢救记录 • 交班小结
• 血糖 • 异常化验值 • 评分 • CRRT液体单 • 新入患者主诉
• 2护理文书应当使用中文，通用的外文缩写 • 3 护理文书书写应当规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。
• 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、 粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和要求
• 护理文书是病历资料的重要组成部分， 是护士在护理活动中对获得的客观资料
进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患
者护理记录单、手术护理记录单，各种 评估单等。
基本要求
• 1护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
• 6 、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护 士书写的护理记录，应由具有合法执业资格的带教护士审阅并签 名，需修改时用红色笔修改并签名。
• 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理 文书。
• 体温单 • 医嘱单 • 病危（病重）患者护理记录单 • 手术护理记录单 • 各种评估单
护理文书书写规范及要求PPT课件
天。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。
③危重患者无发热者至少每日测量4次 （ 7-11-15-19）。
④一般患者无发热者每日测量1次（15）。
2、脉搏数据录入/曲线绘制
（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以 红线相连。
（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则 先画蓝“●”表示体温，再将红“○” 画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝 “○”表示体温，其内画红“●”表示 脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示 体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
到月（如3112 岁，表示3岁零1月）。
2、血压、体重数据填写或录入：入院当日 应有血压、体重记录，每周至少记录1次 体重。因病情限制不能测量体重者，在体 重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱 每日测量血压1次，或需每日多次测量血 压者，如已记录在护理记录单上，则可以 不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入 院当日测血压，5岁以下可以免测，其它 特殊情况按医嘱执行。
要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语
句通顺、标点正确。书写过程中出现错字
时，应当用原色笔双线划在错字上并签名 (例：咳李嗽丽 ××× ；神志清楚李)丽，不得采用
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学 术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。
3、呼吸数据录入/曲线绘制
（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填 写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上 后下。
（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝 色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写 “呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以 “↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示， 用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻 两次呼吸上下交错填写，先上后下。
护理文书书写规范及要求精选幻灯片
规范护理文书
《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 （卫办医政发[2010]125号）
1
关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败
2
直接反映医护人员的医疗质量、服务水平
3
医疗费用药品报销的凭证
减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量
单
9.入量：单位为毫升（ml） 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 10.出量：单位为毫升（ml）出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
*
（二）危重患者护理记录单
11.管路护理： 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，同时进行导管评估。 12.基础护理：
大便次数
记录频次 新入院患者应当日测一次并记录
血压
记录方式 收缩压/舒张压 如：130/80
特殊情况按医嘱测量并记录
记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录
体重
特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”
*
（2）体温、脉搏、呼吸的绘制
体温 ①、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 ②、一般新入院患者测体温4次/日，连测3天 如体温正常改为2次/日，直至出院； 发热：37.0℃以上者测4次/日，38.0℃ 以上1次/4小时，正常3天后改为2次/日。
*
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 （卫办医政发[2010]125号）
1
关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败
2
直接反映医护人员的医疗质量、服务水平
3
医疗费用药品报销的凭证
减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量
单
9.入量：单位为毫升（ml） 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 10.出量：单位为毫升（ml）出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
*
（二）危重患者护理记录单
11.管路护理： 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，同时进行导管评估。 12.基础护理：
大便次数
记录频次 新入院患者应当日测一次并记录
血压
记录方式 收缩压/舒张压 如：130/80
特殊情况按医嘱测量并记录
记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录
体重
特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”
*
（2）体温、脉搏、呼吸的绘制
体温 ①、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 ②、一般新入院患者测体温4次/日，连测3天 如体温正常改为2次/日，直至出院； 发热：37.0℃以上者测4次/日，38.0℃ 以上1次/4小时，正常3天后改为2次/日。
*
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
2024版PPT护理文书书写规范
修改方法指导
修改前准备
在修改前，需充分了解患者的病情和治疗方案，确保修改内容的准 确性和合理性。
修改步骤
根据审核意见或患者病情变化，对文书进行相应的修改，包括补充、 删除或修改相关内容。
修改后确认
修改完成后，需再次进行审核和确认，确保修改内容的正确文档形式保存在医院信息系统中，确保文档的 安全性和可追溯性。
信息记录准确
患者基本信息、病情观察、护理措施等记录详细、准确，无遗漏或歧 义。
护理措施得当
根据患者病情和实际需求，制定个性化护理措施，并注重细节和人文 关怀。
效果评价客观
对患者病情和护理措施的效果进行客观评价，为后续治疗提供参考。
案例二：问题护理文书剖析
文书格式不规范
缺乏统一格式和标准，各部分内 容排版混乱，难以阅读和理解。
为医院管理提供可靠的 依据，促进医院管理水 平的提高。
适用范围及对象
01
02
03
适用范围
各级各类医疗机构中的护 理人员。
适用对象
所有注册护士及护理专业 的学生。
特别说明
本规范适用于电子病历系 统中的护理文书书写，同 时也可指导纸质护理文书 的书写。
02
基本书写原则与要求
准确性原则
使用专业术语
在描述病情、护理措施和 效果时，应使用医学和护 理领域的专业术语，确保 信息的准确性。
07
总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
护理文书的定义和重要性
护理文书的书写原则
护理文书是医疗护理工作中的 重要记录，是医护人员之间沟 通、协作的桥梁，也是评价护 理质量的重要依据。
准确、完整、及时、简明、清 晰，遵循医疗护理常规和法律 法规。
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
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总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
护理文书书写规范及要求课件-PPT
（2）脉搏
▪ ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分， 相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示， 两次心率之间也用红直线相连。
▪ ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔 在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○” 内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外 画红“○”表示。
▪ ③脉搏短绌患者测试为二人同时进行，一人用听诊 器听心率，一人测脉搏。心率以红圈○表示，脉搏 以红点·表示。并以红线分别将○与·相连，在心率
一、 什么是气管切开？
▪ 气管切开是指用外科手术方法使体内的气 管向外界开放的一个气孔，其目的是改善 呼吸。这个过程就叫气管切开，气管切开 后，医生将一个套管置入气管声门的下方。 因为气管套管位于声门下，气流不能经过 声门，所以气管切开期间病人不能说话。 气管切开可能是急性的，暂时的，又或是
永久的，依据病人个人情况而定担，加 强基础护理，落实护理交接班制
▪ 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
▪ 6. 书写应当使用中文、医学术语，文字工 整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。
▪ 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护 理人员有审查修改下级护理人员书写的记 录的责任。每页版面修改次数不超过两处， 否则由原来笔迹者重抄。
▪ 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及 呼吸记录区。
▪ （1）体温
▪ ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在 40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患 者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟，转入时间由转入科室填写。破 折号占两小格，如“入院——九时十分”。 死亡时间应当以“死亡于X时X分”方式描述。
护理文书书写规范(2023)PPT课件
信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则
护理文书书写规范及要求PPT课件
不得涂改，书写后签全名。 ③准确填写交班日期、本班患者病情动态。
22
23
24
④交班报告书写顺序如下： ⑴出院； ⑵转出； ⑶死亡； ⑷入院； ⑸转入；
25
⑹手术； ⑺分娩； ⑻病危； ⑼病重；
⑽特殊检查、治疗及护理。
⑾有异常情况或病情突变的患者。 ⑤若同一患者在本班内有2项或两项以上的
项目需要填写时，可在同一项目栏内填 写。
20
⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱 记录前一天的总量（液体单位为ml）。
⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱）， 单位为kg，记录在当日栏内。因故不能 测量者，须注明原因，如“卧床”。
⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、 腹围等（长度单位为cm）。
21
6.护理记录单及交班报告 ①交班报告填写时间应在各班下班前完成。 ②护理记录单一律使用蓝黑墨水笔书写，
5
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文，避 免使用自编缩略语、俗语、习语。
6
6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日历用公历年，时间用北 京时间24小时记录。文书中使用的计 量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
12
13
②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向 填写。 ⑴入院时间； ⑵手术（不写名称）； ⑶转科； ⑷分娩； ⑸出院；
14
⑹死亡时间（时间一律用中文书写×时× 分）；
⑺外出；
⑻体温拒测应写“拒测”，出院时办公班 补录。手术日写“手术”字样，次日为 第一日，在术后天数栏内填1，依次记 录一周。如系第二次手术，体温单打印 后，用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前，如： Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，以此类推。
22
23
24
④交班报告书写顺序如下： ⑴出院； ⑵转出； ⑶死亡； ⑷入院； ⑸转入；
25
⑹手术； ⑺分娩； ⑻病危； ⑼病重；
⑽特殊检查、治疗及护理。
⑾有异常情况或病情突变的患者。 ⑤若同一患者在本班内有2项或两项以上的
项目需要填写时，可在同一项目栏内填 写。
20
⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱 记录前一天的总量（液体单位为ml）。
⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱）， 单位为kg，记录在当日栏内。因故不能 测量者，须注明原因，如“卧床”。
⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、 腹围等（长度单位为cm）。
21
6.护理记录单及交班报告 ①交班报告填写时间应在各班下班前完成。 ②护理记录单一律使用蓝黑墨水笔书写，
5
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文，避 免使用自编缩略语、俗语、习语。
6
6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日历用公历年，时间用北 京时间24小时记录。文书中使用的计 量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
12
13
②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向 填写。 ⑴入院时间； ⑵手术（不写名称）； ⑶转科； ⑷分娩； ⑸出院；
14
⑹死亡时间（时间一律用中文书写×时× 分）；
⑺外出；
⑻体温拒测应写“拒测”，出院时办公班 补录。手术日写“手术”字样，次日为 第一日，在术后天数栏内填1，依次记 录一周。如系第二次手术，体温单打印 后，用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前，如： Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，以此类推。
(临床医学)临床护理文书规范和基本要求PPT课件
护理查房制度
一、护理业务查房
参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行 护理查房。
(1)护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者 发生病情变化或口头／书面通知病重／病危、特殊检查治疗患者、压 疮评分超过标准的患者、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊 断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、 走失、自杀等)高危患者等。
（1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完 整。 (2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 (3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、 字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中 出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 (4)护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容 易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护 士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护 士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后 方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必 须由本院执业护士修改并签名。
续地跟进l临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式 的实施。 3)依法执业。 4)运用五常法督促护士站、治疗室，急救柜(车)、药柜(麻醉药柜)、 无菌物品储存柜等的规范管理。 5)病区环境的管理。 6)核心工作制度的落实情况。 7)护士的岗位培训和专业能力培养。 8)临床护理质量的持续改进。
3)医院专科护理委员会要透过护理文书．了解护理核心 制度落实情况，批准修改、补充及完善后核心制度的实施。 宏观调控护理质量的现状．做出包括对共性的护理文书管 理相关制度的种类和内容的调整。