课件:临床护理文书规范解读

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护理文书书写规范PPT学习课件

护理文书书写规范PPT学习课件

重要性
护理文书是医疗护理工作的重要组成部分,对于保障病人安全、 提高护理质量、促进医护沟通具有重要意义。
护理文书的种类与特点
种类
包括护理记录、护理计划、护理 评估报告、交接班记录、护理会 诊记录等。
特点
以病人为中心,客观、真实、准 确、及时、完整,具有法律效应 ,体现护理工作的连续性和专业 性。
护理文书的书写原则与要求
100%
内容要点
包括患者的生理、心理、社会等 方面的评估,以及风险评估和疼 痛评估等。
80%
注意事项
评估结果应与实际相符,避免主 观臆断,及时更新评估结果。
护理计划单的书写规范
书写要求
计划单应明确、具体、可操作 ,体现个性化护理。
内容要点
包括护理目标、护理措施、实 施时间、负责人和评价标准等 。
注意事项
护理文书书写规范PPT学习课 件
汇报人:
2024-01-01

CONTENCT

• 护理文书概述 • 护理文书书写基本规范 • 各类护理文书的书写规范 • 护理文书书写实例分析 • 护理文书书写能力提升策略 • 总结与展望
01
护理文书概述
护理文书的定义与重要性
定义
护理文书是记录病人病情和护理过程的重要文件,包括护理记录 、护理计划、护理评估等。
03
各类护理文书的书写规范
护理记录单的书写规范
书写要求
护理记录单应及时、准确、完整、简明扼要,使用 医学术语。
内容要点
包括患者的基本信息、病情观察、护理措施和效果 等。
注意事项
避免涂改、保持整洁,记录时间具体到分钟,签名 清晰可辨。
护理评估单的书写规范
80%

护理文书书写规范PPT学习课件

护理文书书写规范PPT学习课件

考核方式
采用笔试、实操考核和案例分 析等多种形式,全面评估护理
人员的书写能力。
考核标准
制定明确的评分标准和要求, 确保考核的公正性和客观性。
提高书写能力的途径
加强日常练习
鼓励护理人员在日常工作中多 加练习,注重提高自己的书写
技能。
学习交流
组织经验交流会,让有经验的 护理人员分享自己的书写经验
和技巧,促进共同进步。
通过平台定期发布护理文书相关 的资讯、培训资料和研究成果, 提高护理人员的写作水平和专业 素养。
利用平台的互动功能,组织在线 讨论和交流活动,促进护理人员 之间的合作与共同进步。
THANKS
03
护理文书管理
文书管理流程
文书收集
01
护理人员需及时收集各类文书,确保信息的完 整性和准确性。
文书分类
02
根据文书类型进行分类,便于后续的整理和查 阅。
文书审核
03
对收集的文书进行审核,确保信息的真实性和 规范性。
文书整理
04
将审核后的文书进行整理,按照时间顺序或分 类进行归档。
文书保存与归档
培训方式
采用PPT演示、案例 分析、实践操作等多 种形式,注重理论与
实践相结合。
培训时间与周期
每年至少组织一次培 训,并根据实际情况 进行调整和补充。
考核标准与方法
01
02
03
04
考核目标
检验护理人员对护理文书书写 规范的掌握程度和应用能力。
考核内容
涉及书写规范、内容要素、病 历完整性等方面,以及实际操 作中常见问题的处理能力。
护理文书书写规范PPT学习课件
$number {01} 汇报人:可编辑

护理文书书写规范护理部分ppt课件

护理文书书写规范护理部分ppt课件

清晰明了
规范统一
护理文书必须清晰明了地表述患者的病情 和护理过程,使用简洁明了的语言,避免 使用过于专业或晦涩难懂的词汇。
护理文书必须按照统一的标准和要求进行 书写,确保格式、内容、表述等方面的规 范性和统一性。
02
护理文书书写规范内容
护理记录单书写规范
记录内容真实、准确、完整
护理记录单应客观、真实地记录患者的病情变化、护理措施及效 果,内容应准确、完整,不遗漏重要信息。
提高护理文书书写质量的挑战与机遇
挑战
目前护理文书书写存在不规范、不准确、不完整等问题,需要加强培训和管理。
机遇
通过加强培训、完善制度、加强监管等措施,提高护理文书书写质量,为患者提 供更好的护理服务。
推动护理文书书写规范发展的政策建议
制定相关政策
制定护理文书书写规范和标准,明确书写要求和格式,为书写提供指 导和依据。
实践经验总结与启示
实践经验总结
通过以上优秀案例和问题案例的展示和分析,可以总结出以下实践经验:护理文书书写规范是保障患者安全和医 疗质量的重要措施之一;加强护理人员培训和质控力度是提高护理文书书写规范的关键;建立奖惩机制可以激励 护理人员自觉遵守护理文书书写规范。
启示
我们应该充分认识到护理文书书写规范在临床实践中的重要作用,加强护理人员培训和质控力度,建立奖惩机制 ,以保障患者安全和医疗质量。同时,我们也应该不断总结实践经验,不断完善护理文书书写规范,为临床实践 提供更加科学、规范的指导。
加强培训
加强对护理人员的培训,提高书写技能和意识,确保书写规范、准确 、完整。
加强监管
加强对护理文书书写的监管,建立奖惩机制,对书写不规范的行为进 行惩处,对书写优秀的行为进行奖励。

护理文书书写规范学习课件(带特殊条款)

护理文书书写规范学习课件(带特殊条款)

护理文书书写规范学习课件一、引言护理文书是医疗活动中重要的记录工具,它不仅反映了患者的病情、治疗和护理过程,还是医护人员进行临床决策、患者病情评估和护理质量评价的重要依据。

因此,护理文书的书写质量直接关系到医疗质量和患者安全。

本课件旨在介绍护理文书书写规范,帮助护理人员提高护理文书书写质量,确保医疗活动的顺利进行。

二、护理文书书写的基本原则1.真实性:护理文书应真实反映患者的病情、治疗和护理过程,不得篡改、伪造。

2.准确性:护理文书应准确记录患者的病情、治疗和护理措施,避免使用模糊、不确定的词语。

3.完整性:护理文书应全面、系统地记录患者的病情、治疗和护理过程,确保信息的连续性和完整性。

4.及时性:护理文书应及时记录患者的病情、治疗和护理措施,反映患者的实时状况。

5.规范性:护理文书应遵循统一的书写规范,包括文字、符号、计量单位等。

三、护理文书书写的基本要求1.字迹清晰:护理文书应字迹清晰,易于辨认,避免使用草书、连笔字。

2.用词准确:护理文书应使用专业术语,避免使用方言、土语、口语。

3.表述简洁:护理文书应简洁明了,避免冗长、啰嗦。

4.逻辑性强:护理文书应层次分明,逻辑性强,便于阅读和理解。

5.标点符号正确:护理文书应正确使用标点符号,确保语句通顺、清晰。

四、护理文书书写的具体内容1.患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、病案号、床号、入院时间等。

2.病情记录:包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等。

3.治疗记录:包括医嘱、执行时间、药物名称、剂量、用法、疗效等。

4.护理记录:包括护理措施、护理效果、病情观察、健康教育等。

5.转科记录:包括转科时间、原因、转出科室、转入科室等。

6.出院记录:包括出院时间、出院诊断、出院医嘱、健康教育等。

五、护理文书书写的注意事项1.遵循法律法规:护理文书书写应遵循相关法律法规,保护患者隐私。

2.尊重患者意愿:护理文书书写应尊重患者意愿,如实记录患者的病情和需求。

护理文书书写规范PPT学习课件

护理文书书写规范PPT学习课件

培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ,根据评估结果调整培训 计划和内容,提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验,持续改 进护理文书书写质量,提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识,掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训,提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ,是医生诊断和治疗的重要依据,也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确,不得涂改。
书写过程中如有错误,应当用双横线 划去错误部分,保持原记录清晰可辨 ,并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语,避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水, 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个 内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

(2024年)护理文书规范ppt课件全新

(2024年)护理文书规范ppt课件全新

录患者情况。
书写规范整洁
03
字迹清晰,表述准确,无错别字和涂改现象,保持记录单的整
洁和美观。
20
专家点评与改进建议
1 2
点评内容客观
专家对展示的护理文书进行客观评价,指出优点 和不足。
建议具体可行
针对存在的问题和不足,专家提出具体可行的改 进建议,如加强培训、完善制度等。
指导意义深远
3
专家的点评和建议对提升护理文书质量具有重要 指导意义,有助于提高护理质量和保障患者安全 。
评估内容全面
包括患者基本信息、主诉、现病 史、既往史、家族史、过敏史等
,为后续治疗提供重要依据。
评估方法科学
采用标准化评估工具,确保评估 结果客观、准确。
评估记录规范
字迹清晰,表述准确,无涂改, 便于查阅和存档。
2024/3/26
18
优秀医嘱执行单展示
2024/3/26
医嘱内容明确
包括药物名称、剂量、用法、频次等,确保患者用药安全。
护理文书基本概念和重要性
护理文书是医疗护理工作中的重要记录,对于保障患者安全、提 高护理质量具有重要意义。
护理文书书写规范与要求
详细介绍了护理文书的书写格式、内容要求、常见问题及解决方法 等,使学员能够掌握规范的护理文书书写方法。
护理文书质量管理与改进
阐述了护理文书质量管理的原则、方法和工具,以及如何通过持续 改进提高护理文书质量。
2024护理文书规范ppt课件 全新
2024/3/26
1
目录
• 护理文书概述与重要性 • 常见护理文书类型及特点 • 规范化书写技巧与注意事项 • 实例分析:优秀护理文书展示与点评 • 常见问题剖析与解决方案探讨 • 总结回顾与展望未来发展趋势

护理文书书写规范(2023)PPT课件

护理文书书写规范(2023)PPT课件
信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式,对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度,对优秀文书进行表彰,对不合格文书进行整改;定期开展文书书 写比赛等活动,提高护理人员的书写兴趣和水平;加强与其他医疗机构的交流合作,借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统,用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理,提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能,支持多种格式和标准的护理文书模板 ,可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新,电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询:电子护理文书可实现数字化存储和检索,方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护:电子护理文书涉及患者的敏感信息,需要加强 数据安全和隐私保护措施,防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性:电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份,以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格, 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告, 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则

护理文书书写规范护理部分ppt课件

护理文书书写规范护理部分ppt课件
医嘱单的规范执行与记录
要求严格按照医生开具的医嘱执行护理操作,并准确记录执行时间 、执行人、执行效果等信息,确保医疗安全。
护理文书书写的常见问题与注意事项
常见问题
包括字迹潦草、用语不准确、填写漏项、记录不及时等问题,影响护理文书的质 量和可信度。
注意事项
要求护理人员提高书写意识,加强书写规范培训,定期检查和评估护理文书书写 质量,及时发现问题并改进。同时,要加强与医生、药师等相关人员的沟通与协 作,确保医疗护理工作的顺利进行。
准确记录
确保记录的内容准确、真实,避 免模糊和歧义性的描述。
完整性
确保文书包含所有必要的信息,不 遗漏关键细节。
规范化
遵循统一的书写规范和标准,保持 文档的一致性和可读性。
如何利用信息化手段优化护理文书管理
电子化存储
通过电子化系统存储护理文书,节省空间,便于 快速检索和共享。
智能提醒和预警
借助信息化系统的智能提醒功能,确保按时完成 文书书写,并预警潜在的问题。
护理文书书写应当保守患者隐私,不泄露 患者个人信息和病情,确保患者权益不受 侵犯。
护理文书书写的详细规范
护理记录单的规范填写
包括患者基本信息、护理诊断、护理措施、护理效果等内容,要 求字迹清晰、用语准确、填写完整。
体温单的规范填写
要求准确记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,以及出入 量、引流量等信息,及时反映患者病情变化和护理措施。
护理文书书写规范护理部分
ppt课件
汇报人: 日期:
目 录
• 护理文书概述 • 护理文书书写规范 • 护理文书书写实例解析 • 护理文书书写能力提升
01
护理文书概述
护理文书的定义和作用

课件:临床护理文书规范解读

课件:临床护理文书规范解读

《临床护理文书规范》解读尊敬的各位同仁:对于《临床护理文书规范》,在此作了自己的见解,不同之处,请在4月10号前反映到各科护长转交护理部以作研讨修正,谢谢!德庆县人民医院护理部谢秀飞1 现在护理文件书写常见的缺陷表现为:(1)、护理记录的完整性和连续性,不能反映患者病情的动态变化;(2)、护理记录的及时性、准确性,不能反映某一时间点护士护理行为。

(3)、执行规范未落实到位,出现书写错误时刮、擦、随意涂改,严重影响护理文件的真实性,各种执行单上签名时字迹潦草,难以辨认或漏签名。

(4)、护理记录繁冗拖沓,重点不突出,缺乏针对性,不能反映专科特点及其需要重点观察、评估、记录的内容。

2 原因分析2.1护理人员法律观念淡薄,自我保护意识不强(1)平时只注重临床治疗、基础护理以及健康宣教,轻视了护理文书的书写,对护理文书的书写格式和要求概念模糊,导致护理记录没有客观、真实、准确地完成。

(2)一些护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,没有充分认识到:即使我们在护理患者、抢救患者的过程中没有失误,但由于护理记录的缺陷,使我们在医疗纠纷中承担了本不应该承担、本可以避免的法律责任。

2.2 做与写的分离临床上护士往往是做得多、说得多、写得少,有些人甚至认为写护理记录是为了应付护理质量的检查,而不是根据患者病情、医师的诊疗计划、采取的护理措施实事求是地进行记录,甚至主观臆造,导致“做写分离”的现象。

2.3护理人员基础理论水平参差不齐近几年由于高考制度的改革,新毕业新招聘的护士比例增加,她们的专业知识及相关知识比较欠缺,护理文书书写的基本功比较差,不能将工作中有价值的内容进行收集、提取、总结,不能突出重点,甚至不能体现专科护理特点,导致护理记录语句公式化、内容贫乏。

2.4 年轻护士缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能她们知识面狭窄,实践经验少,对抢救患者结束后要记录的内容胸无成竹,造成护理记录书写不连贯、不完整,不能反映患者病情的动态变化,甚至出现掉项、漏项、涂刮等现象。

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《临床护理文书规范》解读尊敬的各位同仁:对于《临床护理文书规范》,在此作了自己的见解,不同之处,请在4月10号前反映到各科护长转交护理部以作研讨修正,谢谢!德庆县人民医院护理部谢秀飞1 现在护理文件书写常见的缺陷表现为:(1)、护理记录的完整性和连续性,不能反映患者病情的动态变化;(2)、护理记录的及时性、准确性,不能反映某一时间点护士护理行为。

(3)、执行规范未落实到位,出现书写错误时刮、擦、随意涂改,严重影响护理文件的真实性,各种执行单上签名时字迹潦草,难以辨认或漏签名。

(4)、护理记录繁冗拖沓,重点不突出,缺乏针对性,不能反映专科特点及其需要重点观察、评估、记录的内容。

2 原因分析2.1护理人员法律观念淡薄,自我保护意识不强(1)平时只注重临床治疗、基础护理以及健康宣教,轻视了护理文书的书写,对护理文书的书写格式和要求概念模糊,导致护理记录没有客观、真实、准确地完成。

(2)一些护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,没有充分认识到:即使我们在护理患者、抢救患者的过程中没有失误,但由于护理记录的缺陷,使我们在医疗纠纷中承担了本不应该承担、本可以避免的法律责任。

2.2 做与写的分离临床上护士往往是做得多、说得多、写得少,有些人甚至认为写护理记录是为了应付护理质量的检查,而不是根据患者病情、医师的诊疗计划、采取的护理措施实事求是地进行记录,甚至主观臆造,导致“做写分离”的现象。

2.3护理人员基础理论水平参差不齐近几年由于高考制度的改革,新毕业新招聘的护士比例增加,她们的专业知识及相关知识比较欠缺,护理文书书写的基本功比较差,不能将工作中有价值的内容进行收集、提取、总结,不能突出重点,甚至不能体现专科护理特点,导致护理记录语句公式化、内容贫乏。

2.4 年轻护士缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能她们知识面狭窄,实践经验少,对抢救患者结束后要记录的内容胸无成竹,造成护理记录书写不连贯、不完整,不能反映患者病情的动态变化,甚至出现掉项、漏项、涂刮等现象。

3、临床护理文书的概念临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断病人护理问题,及为解决病人问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录4、临床护理文书的种类4.1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录,包括如体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱及执行记录、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等4.2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录,包括病人安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书5、临床护理文书表格设计的基本原则5.1、临床护理文书要全方位反映医院所有专科领域的护理工作。

体温单首次护理记录单护理记录单专科护理单与护理文书书写与管理制度相关的护理文书等5.2、临床护理文书强调对专科护理及其相关文书表达的规范①“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”,因此在一般患者和危重患者之间不必转换②设计出各类临床医疗三级专科的护理记录单,如妇科、产科、儿科、新生儿科、心血管专科、消化专科、骨科专科、神经外科、危重症专科等③设计了涵盖17个专科护理门类共71张专科护理单如老年护理、疼痛护理、压疮护理、失禁护理、输血安全护理、静脉治疗护理、呼吸护理、管道护理、骨科护理、糖尿病护理、造口护理、患者安全、透析护理、产科护理、手术护理、急救护理、危重症护理5.3、名称的统一规范所有护理文书表格的设计名称为“单”所有专科护理评估和措施记录设计名称为“护理单”或“专科护理单”6、临床护理文书书写基本原则6.1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求6.2、符合《护理工作管理规范》(广东省卫生厅编)、《临床护理技术规范》(广东省卫生厅编)6.3、有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷6.4、客观、真实、准确、及时、完整6.5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6.6、体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平6.7、护理文书书写的时间:护理文书书写应当体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写6.8、明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责7、临床护理文书书写基本要求7.1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整7.2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写7.3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时,应当划双线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字7.4、护理文书应当并由相应的护士签全名,并清晰容易辨认。

实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。

进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名7.5、护理文书使用蓝黑墨水水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色7.6、为确保病人安全而设计的各种安全警示,如药物过敏,防跌倒,防坠床,防烫伤,防自杀等,提供给病人时要在护理记录中注明开始时间7.7、实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书7.8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记7.9、对于护理病历要做到谁管患者谁书写、谁当班谁书写、做了什么写什么、看到什么记什么,使护理记录成为患者病情、接受治疗和护理全过程的真实体现。

8、各类护理文书表格及书写要求P218.1.体温单(略)8.2、首次护理记录单专科护理:涵盖本章第四至第八节中50个专科护理单及(产科专科护理、手术专科护理、急救专科护理、危重症专科护理(ICU)等专科护理)的内容。

当患者存在专科护理问题时,在本栏仅书写相应的专科护理内容的名称。

P258.3、护理记录单护理记录是护士对住院患者在住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。

内容包括:患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。

例:入院第一班记录:主诉(患者在无明显诱因下出现阵发性刺激性干咳)入院,现有的主要症状或体征(刺激性干咳,无痰),入院所采取的护理措施(完善各项检查,保持病室空气清新流通,避免刺激性饮食)8.4、护理查房记录在入院、病危重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录例:一例机磷农药中毒病人入院,患者清醒,呕吐胃内容物1次,BP120/70,P86,R24,T36.(1)入院查房记录:患者。

,入院后予。

,护长查房同意目前护理措施并指出,保持进食环境清洁,无异味,减轻恶心刺激;保持呼吸道通畅,给高流量吸氧4-5L/min;体位可取半卧位,有利于呼吸运动。

(2)术前一天查房记录:患者各项检查已完善,备皮符合要求。

护长查房示:患者心理紧张,应积极做好解释工作,保持口腔清洁,注意冷暖、避免感冒。

保证充足睡眠:按医嘱睡前应用安定。

(3)病危重查房记录:患者出现寒颤、发热,体温达39℃,心率过快170次/分。

护长查房示:立即更换输液器,积极物理降温,密切注意心率心律变化。

(4)术后三天查房记录:(体温38℃,心率93次/分,呼吸22次/分,各导管通畅),患者主诉有刺激性干咳,咳出少量黄色粘痰、时有胸痛,听诊左肺闻及干湿罗音,护长查房示:加强呼吸道管理,给予雾化吸入化痰,协助病人取半坐卧位,并指导其作有效咳嗽咳痰。

8.5、术后护理记录:重点记录麻醉方式、术式、意识、生命体征、伤口、引流、术后体位、医嘱执行情况等P47例:患者在全麻下行“右全肺切除+纵隔淋巴结清扫术”。

于1:30pm返回病房,(麻醉未醒,Bp105/65mmHg,P80,R20,T36.5℃);切口无渗血,左肺呼吸音稍粗,右肺呼吸音无;(胸腔引流畅,引流液为血性;留置尿管畅,尿清色黄;深静脉穿刺通畅,镇痛泵通畅),术后予平卧位头偏向一侧、禁食、告病危,吸氧4升/分,使用输液泵控制补液速度,入液50ml/h;每半小时监测Bp、P、R、SpO2一次,测CVP一小时一次。

8.6、出院记录内容包括地:入院日期、手术日期、当前状况、出院指导例:患者于2006年4月16日入院,4月25日在全麻下行“右全肺切除+纵隔淋巴结清扫术”,术后给予输液输血、管道护理、化疗护理等相应的护理措施,现患者切口愈合好,生命体征稳定,轻微干咳,办理出院,嘱保持安稳的情绪、充足的睡眠及合理饮食,注意保暖,预防感冒,遵医嘱复诊。

8.7、转出记录(1)住院大于一周的病人要作总结式记录例:患者因刺激性干咳于4月16日入院,经止咳化痰治疗,症状无明显缓解,胸部CT示右上肺后段占位性病变。

请外二科会诊,拟“右肺癌”于10AM转外二科。

(2)住院小于一周的病人患者胸部CT示右上肺后段占位性病变。

请外二科会诊,拟“右肺癌”于10AM转外二科。

8.8、专科护理单根据病情要使用某专科护理单时,须在“特殊情况记录”栏中有简单的提示。

例:患者诉右下腹隐痛,腹平,右下腹肌稍紧张,启用疼痛专科护理单(详见疼痛护理单)8.9、护理记录不外孚根据各系统(各专科)疾病的相应症状、治疗护理(也可以这样说:根据医嘱和病情变化需测量患者的指标)填写上空白行内。

表格记录中存在不能清楚表达的情况时;或护理人员采取的各种护理措施在“特殊情况记录”栏中作补充说明。

P53 例如:8、骨科病人(则需遵循骨科专科护理)15、新生儿科病人(则需遵循新生儿科专科护理)略表)16、ICU监护单(略表)ICU/NICU注意点:(1).吸氧、人工气道记录、呼吸机参数记录、意识观察每班记录,如有改变随时记录;(2).每小时记录生命体征、尿量、血氧饱和度等各项监测指标。

(3).背面护理项目:以A、P、N班对相关项目√,特殊记录按护理记录要求进行“动态性”记录病人的病情变化。

(4).每天一张,8:00后由接班者负责转页,填写眉栏,并在前页“特殊情况”栏内填上“以下空白”17、专科护理单现我院使用的专科护理单有:意识护理单,疼痛护理单,老年综合征护理单,压疮风险护理单,压疮(伤口)护理单,约束护理单,跌倒护理单,输血安全护理单,药物外渗护理单,外周血循环护理单,深静脉血栓观察护理单,外固定护理单,髋关节置换术后预防假体脱位护理单,颈椎损伤/手术患者呼吸功能观察护理单,排痰护理单,引流管(T管)护理单,造口(肠)护理单,造口(肠)自护能力护理单,使用口服降糖药物护理单,胰岛素注射护理单,低血糖风险护理单,饮食治疗依从性护理单,透析(血液)护理单,术前准备单,手术安全核对单,手术护理记录单,ICU/NICU监护单,产前待产记录单,硫酸镁注射静脉滴注观察记录单,催产素静脉滴注观察记录单等34种单。

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