河北省病历书写规范2013.
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告知范围
1.病情变化时，如病危病重的告知 2.各种手术、有创操作的告知：变更手术方式
的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、 治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同 意书后方可实施，如实施冠状动脉造影术中， 发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架 植入或冠脉搭桥术，应履行二次告知义务，并 签署知情同意书。
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 3.疾病分类编码和手术操作编码：疾病分类编码 统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类 按ICD-9-CM-3。 4.抢救记录补记格式：要按照补记时间书写，但 抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到 分钟。
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基本要求
病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错 误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在 病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件 ，由主管医生及患者（或代办人）双签字后， 在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保 留一份。一般在复印件上更改。
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告知范围
3.麻醉方式、风险等内容的告知 4.特殊治疗、特殊检查的告知：是指有一定危险性，可
能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者 病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治 疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗 的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、 有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、 费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会 对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方 案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的 检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 3.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位 ，书写时一律采用国际符号。如血压使用 “mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米 (mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容 量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公 升、立升”等。
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卫生部要求，自2010年3月1日起，在全国各医 疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行 )》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
2013.7 河北省病案质控中心对河北省病历书 写规范进行了较大幅度的修订和完善,制定了 《河北省病历书写规范（2013年版）》。
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基本要求 知情告知 住院病历书写内容及要求
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 1.日期记录格式：应统一采用公历制，按“年、 月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如 “2013-2-8”或“2013年2月8日”。 2.时间记录格式：统一采用24小时计时制，时间 记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”， “晚上8点10分”记为“20:l0”。
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告知范围
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者 或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负 责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被 授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。
输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意 书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。
类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、
起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等
材料。
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告知范围
7.输血及血液制品的告知：输血治疗前及输血 液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情 况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知 情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的 内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意 书中补填。
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基本要求
上级医师审查修改下级医务人员书写的病历要 求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超 过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁， 或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新 书写本页病历。
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医疗告知
患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方 案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情 况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况 下有选择、接受与拒绝的权利。
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告知范围
8.拒绝检查、治疗的告知：患方拒绝检查、治疗时，医 师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能 出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容， 必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。
9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知：出院记 录、 出院前一天病程记录。
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告知范围
在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重 大手术前无法估计准确输血量时，可在输血知情同意书 中，注明抢救、术中多次输血的内容。
当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血 液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗 知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、 疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。
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告知范围
5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治 疗。
6.贵重药品、高值耗材的告知。
贵重药品：是指日使用费较高的药品。
高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格
要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型
医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入
《河北省病历书写规范》（2013年版）
隆尧县医院妇产一科 张华 2014.7.6
病历书写的意义
是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果 的客观记载，既有临床价值，又有科研意义。
是医生的业务能力和文化水平的反映，能反映医 生的责任心和工作态度。
是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及 到肇事责任划分时具有法律效力。
10.其他事项的告知：尸检；拒签的，病历中记录。
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告知方式
口头告知 书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各
种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患 者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知 义务，获得患者授权委托的重要法律文书。 公共场所的统一告知：共性的告知，如就诊须知、病历 复印流程等。 病历中的告知以书面告知为主。
告知范围
1.病情变化时，如病危病重的告知 2.各种手术、有创操作的告知：变更手术方式
的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、 治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同 意书后方可实施，如实施冠状动脉造影术中， 发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架 植入或冠脉搭桥术，应履行二次告知义务，并 签署知情同意书。
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 3.疾病分类编码和手术操作编码：疾病分类编码 统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类 按ICD-9-CM-3。 4.抢救记录补记格式：要按照补记时间书写，但 抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到 分钟。
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基本要求
病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错 误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在 病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件 ，由主管医生及患者（或代办人）双签字后， 在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保 留一份。一般在复印件上更改。
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告知范围
3.麻醉方式、风险等内容的告知 4.特殊治疗、特殊检查的告知：是指有一定危险性，可
能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者 病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治 疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗 的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、 有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、 费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会 对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方 案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的 检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 3.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位 ，书写时一律采用国际符号。如血压使用 “mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米 (mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”’等；容 量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公 升、立升”等。
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卫生部要求，自2010年3月1日起，在全国各医 疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行 )》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
2013.7 河北省病案质控中心对河北省病历书 写规范进行了较大幅度的修订和完善,制定了 《河北省病历书写规范（2013年版）》。
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基本要求 知情告知 住院病历书写内容及要求
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 1.日期记录格式：应统一采用公历制，按“年、 月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如 “2013-2-8”或“2013年2月8日”。 2.时间记录格式：统一采用24小时计时制，时间 记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”， “晚上8点10分”记为“20:l0”。
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告知范围
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者 或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负 责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被 授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。
输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意 书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。
类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、
起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等
材料。
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告知范围
7.输血及血液制品的告知：输血治疗前及输血 液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情 况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知 情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的 内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意 书中补填。
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基本要求
上级医师审查修改下级医务人员书写的病历要 求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超 过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁， 或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新 书写本页病历。
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医疗告知
患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方 案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情 况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况 下有选择、接受与拒绝的权利。
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告知范围
8.拒绝检查、治疗的告知：患方拒绝检查、治疗时，医 师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能 出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容， 必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。
9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知：出院记 录、 出院前一天病程记录。
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告知范围
在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重 大手术前无法估计准确输血量时，可在输血知情同意书 中，注明抢救、术中多次输血的内容。
当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血 液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗 知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、 疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。
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告知范围
5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治 疗。
6.贵重药品、高值耗材的告知。
贵重药品：是指日使用费较高的药品。
高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格
要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型
医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入
《河北省病历书写规范》（2013年版）
隆尧县医院妇产一科 张华 2014.7.6
病历书写的意义
是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果 的客观记载，既有临床价值，又有科研意义。
是医生的业务能力和文化水平的反映，能反映医 生的责任心和工作态度。
是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及 到肇事责任划分时具有法律效力。
10.其他事项的告知：尸检；拒签的，病历中记录。
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告知方式
口头告知 书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各
种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患 者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知 义务，获得患者授权委托的重要法律文书。 公共场所的统一告知：共性的告知，如就诊须知、病历 复印流程等。 病历中的告知以书面告知为主。