下肢深静脉血栓形成风险评估表

贺州广济康复医院

下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表

患者性别年龄住院号入院诊断

根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：

1 外伤或骨折部位是：8 脊髓损伤、瘫痪14 既往有无以下疾病史：

2 年龄：□＜40岁、□40~60岁、□＞60岁9 肢体需要制动①DVT或肺栓塞病史

3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）10 卧床②恶性肿瘤

4手术时间：□＜45min、□＞45min11 肥胖③下肢静脉系统疾病

5全麻12 吸烟史④有无服用避孕药史

6术中应用止血带13 血液高凝状态⑤糖尿病病史

7重度创伤⑥肾病综合症

⑦血液系统疾病

DVT危险等级

（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）

根据上述危险分度，您的风险为：□低危□中危□高危□极高危。预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动、下床活动。□都能做到、□部分能做到、□不能做到

2、物理措施：穿弹力袜：□使用□拒绝使用

3、药物措施：低分子肝素皮下注射

患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医师

年月日