2.56 心衰合并瓣膜病变的治疗

心衰合并心脏瓣膜病变的治疗

1、总的原则

（1）心衰合并心脏瓣膜病变患者的手术适应症

由于心脏瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因此，所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰(NYHAⅡ级及以上)、心脏瓣膜病伴急性心衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜，有充分证据表明，手术治疗有效和有益，可提高患者长期生存率。应用神经内分泌抑制剂，如ACEI、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的临床试验，均未入选心脏瓣膜病伴心衰的患者，无证据表明药物治疗可提高此类患者的生存率，更不能替代手术治疗。

由“心脏团队”进行术前风险评估（表1），做出外科手术、经导管主动脉瓣植入或经导管二尖瓣介入的决策。心脏团队的组成人员包括心脏病专家、心脏外科医师、结构性瓣膜介入医师、影像专家、麻醉医师、老年或重症监护专家。

表1 2014年AHA/ACC心脏瓣膜术前风险评估

（2）瓣膜疾病的分期（表2）

表2 2014年ACC/AHA指南对瓣膜病的分期

2、主动脉瓣狭窄的手术指征

（1）AVR的指征

病史或运动试验证实的症状性重度主动脉瓣狭窄患者（D1期），建议行主动脉瓣置换，理论上LVEF没有下限。（I B）

无症状重度AS合并LVEF<50%（C2期），建议AVR。（I B）

重度AS（C或D期），行其他心脏外科手术时，建议AVR。（I B）

无症状极重度AS（C1期，主动脉瓣跨瓣压差≥5.0m/s），手术风险低危，可考虑AVR。（IIa B）

无症状重度AS（C1期）合并运动耐量减低或运动试验中血压降低，可考虑AVR。（IIa B）

症状性重度AS合并低流量/低跨瓣压差，且LVEF减低（D2）的患者，低剂量多巴酚丁胺负荷试验中任何剂量下主动脉瓣最大流速≥4.0m/s，或平均跨瓣压差≥40mmHg，且瓣口面积≤1.0cm2，可考虑AVR。（IIa B）

症状性重度AS合并低流量/低跨瓣压差，且血压正常、LVEF≥50%（D3）的患者，如果临床、血流动力学、解剖学数据证实，瓣膜梗阻是最可能的引起症状的原因，可考虑AVR。（IIa C）

中度AS，主动脉瓣最大流速3.0-3.9m/s（B期），需接受其他心脏外科手术，可考虑AVR。（IIa C）

无症状重度AS（C1期），病变进展迅速，且外科手术风险低，可考虑AVR。（IIb C）

对于症状性重度AS，主动脉球囊扩张术可作为AVR术前的桥接。（IIb C）

当合并症导致AVR的获益受限时，不建议TAVR。（III B）

图1关于AS手术时机的流程图

（2）关于TAVR和SAVR的选择

症状性重度AS（D期）或无症状重度AS（C期），有AVR指征，且外科手术风险为低至中危时，建议SAVR。（I B-NR）

对于症状性重度AS（D期）且外科风险为高危的患者，建议TAVR。（I A）

对于严重主动脉瓣狭窄，经心脏团队评估不适合手术、且预期经主动脉瓣膜植入术（TAVI）后生存>1年的患者，推荐行TAVI（I A）。

对于严重主动脉瓣狭窄、可能还适合手术、但经心脏团队根据个体风险程度和解剖适宜性评估，认为TAVI有利的患者，也应当考虑TAVI（IIa A）。

对于症状性重度AS（D期），外科手术风险为中危，当病人存在个体特异性的操作相关风险、费用和意愿，可考虑TAVR。（IIa B-R）

关于TAVR和SAVR的选择，取决于多因素，包括外科手术风险，病人虚弱程度，合并症，病人的意愿和费用等。根据外科手术的风险的选择流程见图2。

图2 TAVR或SAVR的选择流程图

3、主动脉瓣反流的手术指征

（1）急性主动脉瓣反流

多种原因导致的急性AR可导致严重的肺水肿，需要立即诊断和干预。

及时行TTE检查，确定AR的存在、病因、严重度，肺动脉压力、判断是否存在主动脉和左室舒张期压力的迅速平衡。提示左室舒张末压增高的表现：DT时间缩短、二尖瓣舒张期关闭提前，主动脉瓣反流频谱上压力半降时间缩短<300ms 提示主动脉和左室舒张期压力迅速平衡，主动脉弓血流测得收缩期前向而舒张期逆向血流可以半定量反流分数。

主动脉夹层分离是导致急性AR的病因之一，TTE诊断夹层的敏感性和特异性约60-80%，而TEE可达到95-100%。CT也是可以迅速获得和诊断的手段。CMR也可以诊断夹层，但往往不易获得，且病情严重的患者难以耐受。血管造影仅在无创检查无法确诊，或怀疑或已知CAD尤其是CABG术后的病人可考虑。

处理：对于急性重度AR，应立即外科AVR。只要没有并发症（比如严重栓塞性脑损伤）或不能恢复的合并症。主动脉内球囊反搏禁用于急性重度AR，因其是反流量和心功能恶化。倍他阻滞剂被用于治疗主动脉夹层，但此类药物的应用应十分谨慎，对于其他原因导致的重度AR，BB可抑制代偿性心动过速，从而使血压下降。

（2）慢性AR（图3）：

症状性重度AR（D期），无论LV收缩功能，建议AVR。（I B）

无症状重度AR合并左室收缩功能减退LVEF<50%（C2期），建议AVR。（I B）

重度AR（C或D期），需接受其他心脏外科手术，建议AVR。（I C）

无症状重度AR，左室收缩功能正常，但左室严重扩张LVESD>50mm（C2期），可考虑AVR。（IIa B）

中度AR（B期），需接受其他心脏外科手术，可考虑AVR。（IIa C）

无症状重度AR，左室LV收缩功能正常LVEF≥50%（C1），但左室扩张进展LVEDD>65mm，如果手术风险为低危，可考虑AVR。（IIb C）

总的说来，对于严重主动脉反流患者、所有症状性患者和静息LVEF≤50%的无症状患者，其他方面适合手术，推荐主动脉瓣修复或换瓣（I C）。

4、二叶式主动脉瓣手术指征：

二叶式主动脉瓣合并主动脉窦部或升主动脉直径超过5.5cm时建议外科干预，修补主动脉窦部或置换升主动脉。（IB）

二叶式主动脉瓣合并主动脉窦部或升主动脉直径超过5.0cm，且有夹层风险（主动脉夹层家族史或每年直径进展≥0.5cm）时，可考虑外科干预，修补主动脉窦部或置换升主动脉。（IIa C）

当二叶式主动脉瓣患者接受主动脉瓣膜手术（AS 或AR），如果升主动脉直径大于4.5cm，可考虑置换升主动脉（IIa C），或者主动脉直径增长≥0.5cm/年，可考虑置换升主动脉（IIa C）。