r干扰素释放试验在结核病诊断中的价值

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试验结果解释
阳性结果 提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在 结核感染。但是否是活动性结核病，需结合临床症状和其它 检测指标综合判断。
假阳性： 4种环境分枝杆菌感染时：M.kansasii、M.szulgai、 M.marinum、M.gordonae
γ-干扰素释放分析技术 （Interferon-gamma Release Assay,IGRA）
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免疫功能状态对IGRA的影响
阳 性 率
研究对象为卡介苗接种的人群 检测对象的免疫水平对IGRA结果的影响小于TST
BMC Infect Dis 2009;9:207
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敏感性——肺外结核
94%
47%
72例疑诊活动性肺外结核患者的前瞻 性研究 Arch InternM ed, 2010, 167( 20): 2255-2259
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应用范围——guideline
HIV和其它免疫缺陷的患者
IGRA或TST IGRA的敏感性比TST更高，但比免疫正常 的患者敏感性低，部分指南建议同时检测
应用范围——guideline
医疗机构工作者的筛查 IGRA或TST 低发病率的国家： 先进行TST，再行IGRA 高发病率的国家： 同时检测
影像学检查
特异性低
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结核病诊断方法
结核菌素试（TST）：
潜伏感染筛查、快速诊断 长时间以来依赖于结核菌素试验 敏感性：免疫力低下人群中 敏感性大大降低。 特异性：结核菌素纯蛋白衍 生物是200多种蛋白的混合物, 其中很多是非结核分枝杆菌及卡
介苗( Bacillus CalmetteGuérin, BCG) 的共同抗原成分, 假阳性率高 ,特异性低
发病风险预测能力有限
Am J Respir Crit Care Med 2011;183:88-95
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TST可能会影响IGRA的结果
2%-12%IGRA阴性的患者在进行结核菌素试验后 IGRA检查阳性
认为TST可能会使IGRA呈现阳性结果
TST影响IGRA的时间从结核菌素试验的第3天开始， 结束时间目前尚无定论
张期吹
风样杂音。 • 肺：双肺呼吸音低，双肺底可闻及少许湿啰音。 • 腹：肝脏肋下3 cm可扪及，剑下未扪及，质软，无 压痛。
我院CT：双中上肺细小结节影；双上肺纤维 条索及包块影，左上肺见厚壁空洞性占位；肺 动脉增宽。考虑尘肺合并结核或肿瘤；肺动脉
高压。
纤支镜：粘膜肿胀伴散在灰黑色炭末沉着，管 腔线性狭窄；右上叶尖后段肉芽阻塞。考虑尘 肺伴感染的可能性大。
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病例报告
基本情况 • 姓名：曹 X X • 性别：男 • 年龄：57 岁
• 住院号：0011373747 • 职业：农民工（炼铁厂工人） • 籍贯：四川达州
• 入院日期：2014.4.2
主诉
• 咳嗽、咳痰6+年，加重伴喘息、气促1+年
现病史
• 入院前6+年，无明显诱因咳嗽，少许白色粘液痰，痰不易咳 出，无发热、寒战、咯血、胸闷、胸痛、呼吸困难、双下肢 水肿，与季节变化无明显关系，未予以重视和治疗。 • 5+年前，因上述症状无缓解多次到达州人民医院及CDC检查 并诊断为“双肺结核”，5年来长期口服HRE抗结核治疗。 • 1+年前咳嗽、咳痰加重，以夜间为甚，伴活动后喘息、气促， 上一层楼即感呼吸困难明显，无发热、盗汗、胸痛、腹痛、 双下肢水肿，多次在达州人民医院住院输液治疗，具体药物 不详，症状无明显缓解。 • 患病以来精神、食欲、睡眠差，体重减轻约15 kg。
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γ-干扰素释放分析技术 （Interferon-gamma Release Assay,IGRA）
最新的用于结核杆菌感染的体外免疫诊断方法 具有较高的敏感性及特异性 诊断迅速
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γ-干扰素释放分析技术
（Interferon-gamma Release Assay,IGRA）
试验原理
临床意义
能否鉴别活动性结核与潜伏性结核？
结核病活跃 结核菌数量增加 被加工呈递 的抗原也会增加 被活化的抗原特异性效应T 细胞的数量也会随之增加 γ-干扰素释放试 验测值增加？
基于上述原理，是否γ-干扰素释放试验测值存在 一个界值用来鉴别活动性结核和潜伏性结核感染？
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能否鉴别活动性结核与潜伏性结核？
• 痰-结核杆菌DNA：阴性。
辅助检查——同前
• 达州CDC：痰培养分枝杆菌阳性（+++）；
菌群鉴定为非结核分枝杆菌；异烟肼、利
福平、链霉素、氧氟沙星耐药；乙胺丁醇、
卡拉霉素敏感。
出院后痰培养结果
• 痰涂片：抗酸杆菌 阴性
• 痰培养：分枝杆菌 阳性
• 菌群鉴定：非结核分支杆菌（4.15送检，
6.9报告）
PLoS One 2009;4:e8517
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总结
IGRA敏感性高于TST 对于免疫缺陷的患者，IGRA敏感性有所下降 IGRA特异性高 γ-干扰素释放试验测值虽然并不精确地与结核活动程度 呈正相关，但仍然存在着结核活动程度越高，测值越高的 趋势 IGRA不能作为判断疗效的绝对依据 IGRA阳性≠活动性结核；IGRA阴性≠排除活动性结核 结核诊断的金标准仍然是病原学检查 IGRA对于潜伏性结核的诊断有很大的潜力
既往史、个人史、家族史
• 既往史：无特殊； • 个人史：
炼铁厂工作5+年，粉尘严重，无防护
（1992-1998）；
吸烟30年，20支/天，已戒烟6+年。
• 家族史：无特殊。
入院查体：重要体征
• T：36.1℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：110/80
mmHg
• 心：心界向左扩大，三尖瓣区及心尖区闻及2/6级舒
最终诊断
1. 非结核分枝杆菌肺病
2. 尘肺
3. 慢性肺源性心脏病
Thank you!
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敏感性——免疫功能不全的患者
HIV/AIDS 器官移植 抗肿瘤坏死因子或糖皮质激素的治疗 恶性肿瘤 慢性肾功不全/血液透析 对于免疫缺陷的患者，IGRA的敏感性降低
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合并HIV感染患者
合并HIV感染的患者，IGRA的敏感性有所下降 IGRA优于TST
J Infect Chemother 2009;15:143-55
γ-干扰素释放试验 在结核病诊断中的价值
四川大学华西医院 陈雪融
结核病疫情
(WHO Global Tuberculosis Report 2009-2013)
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结核病疫情
2013年WHO发布的2012年结核病在全球范围内的分布情况 1/3在东南亚地区，1/4在非洲，1/5的病例在西太平洋地区 2012年中国的结核发病率为300-499/十万
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γ-干扰素释放分析技术 （Interferon-gamma Release Assay,IGRA）
试验原理
临床意义
应用范围
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应用范围——guideline
25个国家共33个指南
由于不同国家的经济水平，结核病疫情严 重程度不一样，不同的指南推荐有所不同
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应用范围——guideline
Janssens等研究了T-SPOT.TB 在鉴别潜伏结核和活动 性结核中的作用
将潜伏结核定义为T –SPOT.TB阳性的无症状结核接触者 潜伏性结核感染的斑点数有可能高于活动性结核，但是γ-干扰素释 放试验难以区分活动性结核和潜伏性结核感染，原因可能有两点： （1）潜伏性结核感染者的免疫功能良好，少量刺激就激发出活跃的 免疫反应。 （2）活动性结核患者免疫功能低下，大量的抗原刺激也不足以激起 有效地免疫反应。
试验原理
临床意义
应用范围
IGRA——临床意义
敏感性与特异性？
能否鉴别活动性结核与潜伏性结核？ 能否作为抗结核疗效评价的标准？ 发病风险的预测
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敏感性
活动性结核（active tuberculosis）
>80%
两种γ-干扰素释放试验的敏感性明显高于结核菌素试验
Interferon-γ release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.Eur 18 Respir J 2011;37:100-11
2014.3.19
影像学检查
2014-3-19胸部CT：
影像学检查
2014-3-19胸部CT：
影像学检查
2014-3-19胸部CT：
入院后检查
• 血常规：
• 血沉：24.0mm/h，CRP：2.92 mg/L，PCT：0.05 ng/mL；
• γ干扰素释放试验：阴性；
• 7次痰涂片：未查见抗酸杆菌；
EurResp ir J, 2007, 30( 4): 722-7281
能否鉴别活动性结核与潜伏性结核？
γ-干扰素释放试验测值虽然并不精确地与结核活 动程度呈正相关，但仍然存在着结核活动程度越 高，测值越高的趋势
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疗效判定？
治疗时间
Infection 2007;35:98-103
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疗效判定？
应用范围
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γ-干扰素释放试验
结核分枝杆菌感染机体后，释放出大量的特异性抗原 抗原被加工呈递给特异性T 淋巴细胞 特异的记忆性T 细胞再次遇到结核抗原刺激时, 释放γ-干扰素
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γ-干扰素释放试验——试验流程
全血IGRA 细胞IGRA
Βιβλιοθήκη Baidu
提取外周血单核细胞 结核特异性抗 原+全血 结核特异性抗原+ 外周血单核细胞 提取血浆，ELISA定量 检测干扰素水平
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特异性
99%
IGRA特异性高，对于卡介苗接种的患者，特异 性明显高于TST
Mori T. Usefulness of interferon-gamma release assays for diagnosing TB infection and problems 23 with these assays. JInfect Chemother 2009;15:143-55
影像学检查
分子诊断 学技术
结核菌素试验
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结核病诊断方法
病原学检查——Gold standard
结核分枝杆菌涂片：快速，敏感性低 结核分枝杆菌培养：耗时长，常规培养：2月；快速培养：7-12天； 不利于早期诊断 敏感性低
病理学检查
有创伤，可操作性较低
分子诊断学技术
快速，可鉴定药物敏感性；敏感性低
CLINICAL AND VACCINE IMMUNOLOGY, Dec. 2010, p. 1985–1990
目前认为不建议将IGRA作为判定疗效的决定性指标， 需与结合临床
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发病风险的预测？
IGRA阳性的人群与结核暴露之间的关系比TST阳性 的人群与结核暴露之间的关系更紧密 对IGRA阳性的人群观察3年，有12.9%进展为活动 性结核，而TST阳性的人群仅3.1%进展为活动性结 核
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结核病疫情
发病人数最多的是印度，占全球发病人数的26%， 其次是中国，占全球发病人数的12%
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结核病疫情
全球范围内结核病疫情严重 我国是世界上仅低次于印度 的第二结核病大国 潜伏感染人群庞大 快速、准确地诊断结核，并 筛选潜伏性结核是结核病防控的 关键
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结核病诊断方法
病原学检查
病理学检查
活动性结核
IGRA推荐作为活动性结核的辅助诊断手 段 特别是肺外结核、痰抗酸染色阴性、结 核菌培养阴性、儿童患者 部分指南建议在其它的检查手段不能 明确诊断的情况下再进行IGRA
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应用范围——guideline
潜伏性结核筛查
低发病率的国家： 建议先进行TST，如果阳性，再行IGRA，可以增加 BCG接种者的检测特异性，同时避免假阳性患者 的过度治疗 高发病率的国家： 行TST或IGRA，有指南建议应该同时进行两种检查， 以提高检出的阳性率
如A.TB, TB Gold
ELISPOT斑点计数 检测干扰素水平
如T.SPOT-TB
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γ-干扰素释放试验—特异性
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试验结果解释
阴性结果
提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞 假阴性： ①感染阶段不同 ②少数免疫系统功能不全/基础疾病，如重症HIV患者、肿瘤 患者、婴幼儿等 ③样本不正常保存与运输，实验非正常操作