管饲喂养与护理实践

实验 对照 X2 P值
29（72.5） 11（27.5） 18（45） 19.984 0.000 22 (55)
重症脑功能损伤并发SU者，可根据出血后的胃液量，给 予不同的方案营养，可预防再出血、大出血及胃肠道并 发症的发生，提高SU出血的好转率及改善患者的预后。
消化道出血
准确记录
出血量＜100ml
管饲喂养与护理实践
肠内营养
内 容
管饲喂养 -选择 -放置 -给予 -观察
临床护理实践
一、管饲喂养
EN作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善。 首选EN包括经口与经鼻喂养（A级推荐）
选择喂养途经的原则： 满足肠内营养需求， 置管方式简单方便， 减少对患者的损害， 患者感觉舒适， 利于长期带管。
抬高床头：护士的依从性
病 例
•
一般情况：男性 ,69 岁，重症感 染入院，
• 发生过程：入院次日 11am 患者在 鼻饲营养液过程中出现呕吐，11： 05 分患者呕吐明显，立即给予吸 痰，清理呼吸道，并从口腔吸出 大量营养液
• 导致结果：患者出现意识加重， 呼吸浅快，血氧下降，给与气管 插管接呼吸机辅助呼吸 关键问题：患者给予了平卧位
•
病例
患者男性，59 岁，诊断为脑干梗死，患者神清， 发病后有构音不全、球麻痹、吞咽困难的症状。7 月9日进食时发生呛咳，出现误吸,导致吸入性肺 炎，给予气管插管，呼吸机辅助通气，肠内营养 的供给以及护理上加强了一系列措施，最终7月19 日拔管撤机，转出ICU病房。
7月7日
7月9日
病例分析
7月11日
妥善固定 明确标识
监测护理记录
•营养液种类、输注总量、输注方法、输注速度及置管深 度。 •每日的出入量、热量 •胃内残留量 •呕吐量 •腹泻量
病例分析
• 患者女性60岁，以“脑 梗塞”入院，肠内营养 输入，在日间出现喂养 过程中咳嗽，立即停止 喂养，抽吸胃内残留 160ml。 • 分析：胃内残留>150ML
•营养液选择 根据需求选择营养液，可较好的 达到预计营养的目标。
EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型
标准配方和疾病适应型配方
1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐） 2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐) 3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐） 4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症： 选择2+3（需缓慢泵入） （B级推荐）
价格昂贵 患者不易接受
胃造口 （≥4周）
减少对鼻咽喉、 食管的受压、缺血，减 少误吸，增加舒适度， 提高生活质量
三种EN适应症与禁忌症
管道 鼻胃管 （≤4周）
适应证 短期昏迷 胃肠道功能基本正常 短期昏迷 鼻胃管喂养有吸入危险 胃功能异常而肠功能基本正常
禁忌证 频繁呕吐 胃反流
鼻肠管 (≤4周)
小肠运动障碍 小肠吸收不良
患者进入ICU后，先后给予了各种药物 进行生命支持，但由于胃动力差，医嘱加入 胃复安5mg，tid，并给予鼻肠管的置入，经 口放置。
病例
病例：患者男性，GBS患者，特点：右位心、气管插管 偏移，右侧肺有明显的纤维化。气管插管后，随即给予 鼻胃管进行营养支持，但发现从患者口腔、鼻腔有营养 液溢出，故改用鼻肠管置入。当日给予鼻肠管放置，给 予红霉素半支静脉输入，次日导管进入十二指肠。
使用一次性密闭系统 营养装置，防止 污染与感染的发生
3.给予前抽吸胃内容物：胃残留量>100ml，加用胃复安、红霉素等 胃动力药（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）
4.给予营养过程中，每4h喂水/次
观察
更换胶布 压疮 确认胃管 长度与位置 返流 加强口腔 护理 口腔溃疡 胃内残留< 100ml
患者烦躁、 精神症状
鼻胃管
选择---喂养管
橡胶
聚氯乙烯
聚氨酯
•不耐酸,易腐蚀
•加入柔软剂管道柔 顺易曲 •柔软剂容易析出长 期放置管道变硬 • 可能含有致癌物 •每周更换
•易损坏及弹性丧失
•管道壁厚 •每周更换
柔顺易曲，且不与 其它物质起反应 （惰性材料） 不添加柔软剂， 管壁薄但很结实 42天更换
导管材质的特点
• •
浓度-从低到高 容量-从少到多：由500ml/d 1000~1500ml/d 胃肠道有 适应 与耐 受的过程
•
速度-从慢到快：由50ml/h 80~100ml/h
应用过程中的注意事项
1.危重患者热量选择（D级推荐） 急性应激期患者：20~25kcal/kg/d 轻症卧床患者：20~25kcal/kg/d 轻症非卧床患者：25~35kcal/kg/d 2.
选 择---途经
需 要 肠 内 营 养 支 持
短 期
经口鼻
内
长 期 经 皮 置 管
镜 外科手术
胃管
十二指肠 空肠管
胃造口
十二指 肠空肠
空肠造口
选择---途经（误吸风险的评估）
是
管 饲 喂 养
胃肠 造口术 预计时间> 4周 否
高度肺 吸入风险
是 否
空场造口 胃造口
鼻胃 肠管
高度肺 吸入风险
是 否
鼻肠管
维持导管的通畅：
营养液输注前后用温开水 30ml冲管，及时将导管夹闭，
生素；切开引流
防止液体返流、堵
三种EN给予的特点
方式 鼻胃管 （≤4周）
优点 无创 简便经济
缺点 刺激鼻咽部、形成溃疡、 出血、易脱出、堵塞、返流
鼻肠管 （≤4周）
减少呕吐、 误吸
半卧位和坐位，胃动 力差的进入空肠的机率 小，时间长
腹 泻
寻 找 原 因 否
措施 做好患者心理支持，加强 心理护理，遵医嘱给药
护理方法
患者男性，22岁，以败血症 休克收住院。 入院后，由于应用了各种抗 生素，导致胃肠功能紊乱， 出现腹泻。 为了防止患者肛周出现红肿 糜烂，护理上给与肛周涂药 （肛周保护膜、强生护臀霜、 紫草油等）。 水样便，给与肛管引流，能 够很好的保护肛周的皮肤
胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症 胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。
推荐意见1：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的 重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）
病例：男，22岁，严重的胃排空障碍，Байду номын сангаас腹胀，留置鼻肠管后恶心腹胀消失
进 入 空 肠 前
已 进 入 空 肠
患者男性，83岁，诊断脑梗死，于 2008年3月5日入院，入院时GCS评分 为3分，带有气管插管，并给予呼吸 机使用，肢体局部出现水肿。
放置-鼻胃管
判定喂养管的深度：
• 从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。 • 多插入5～7cm（全长为50～60cm）则比较容易确认胃内水泡音。
《护理技术读本》
判定胃管固定的位置：
• 单独使用听诊法准确率为84%， • 回抽胃内容物准确率50% • 测PH值准确率为56%
最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。
使用营养泵从 50ml/h
匀速泵至 80～100ml/h 管道未定时冲洗， 营养液悬挂、 开盖时间过久
污染
腹泻
管饲物品 不洁净
营养液配方
不耐受乳糖 、膳食纤 维不足、脂肪吸收不良 渗透压过高
抗生素应用
菌群失调，便球杆 比倒置或真菌
万迅或抗真菌 药物应用
护理方法
是
注意速度、浓度、温度 对症处理 加强肛周皮肤红肿、糜 烂的护理，预防褥疮的 发生
国外文献报道： 用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%。 准备：预先润滑好的8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g的重力头）， 病人仰卧位，床头抬高30°,检查鼻孔，选择不堵塞或堵塞少的鼻孔,测量 距离，并用记号笔标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分 别打入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管，直到液体出现。用PH试纸测 定抽吸物的PH值，并记录。降低病人床头至0°（水平位置），翻转病人直 至其完全斜躺在左侧或者右侧。轻轻把管送过幽门处。
放 置-胃造口
• 有创置管技术 1.胃造口技术：开腹手术，置入胃腔7～10cm
2.空肠造口技术：空肠切开插管造口，插入深度10～20cm 3.PEG（内镜下造口）：在局麻下操作，胃壁穿刺定位，将套管针刺入胃腔，经 口由导丝牵拉，自腹壁穿出，固定喂养管
PEG维护
切口的护理：保持导管周围皮 肤清洁干燥，每天碘伏消毒一 次，并将管口周围擦洗干净 切口渗漏或感染： 最常见，约占30%，局部换 药，保持切口的清洁、干燥；抗
拔管
预防
腹泻
药液与营养液 喂养时头部 给药时注意充 禁止相混 抬高>30度 分研碎药物 降低药效 翻身吸痰时 需停止喂养 返流误吸 堵管
病例：鼻胃管的长期留置，导致 患者鼻孔边缘出现压疮。 分析： •未经常更换固定部位 •胶布固定胃管的方法不适宜 •患者的并发症
鼻部压疮
选择适宜的方法进行固定
胃肠管标识
消化道出血
• 文献报道脑功能损伤后急性消化道出血的 发生率高达91%。 • 胃粘膜出血的判定：应用隐血试验证实
护理监测SU率为49.6% （2006年N-ICU）
消化道出血的监测
SU监测
24h-48h出血 组别 未控制例 控制例数 数 例（%） 例（%） 36（90） 8（20） 39.596 0.000 4（10） 32（80） 胃肠道 耐受人数 例（%） 不耐 受人数 例% 好转 例 39 22 4.065 0.044 转归 死亡 例 1 18
18:胃内残留，50～160ml/d，
呕吐：100～300ml/d， 持续10d，最终予鼻肠管 24:给予的鼻肠管， 28:已证明到达十二指肠。
病例：患者男性，63岁于2008年10月以脑梗死（延髓、桥脑、双小脑半球病变） 收入院，由于患者病情的加重，出现了意识丧失、呼吸骤停，给予 气管插管急救后，持续给予呼吸机支持4个月。
病例
• 患者一般情况：女性， 71 岁，脑 梗死，入院后给与鼻饲饮食 • 问题发生经过：鼻饲白奶时,自口、 鼻腔溢出，随即出现口唇紫绀,呼 吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下 降 • 导致的结果：持续高热，气管插 管呼吸机辅助呼吸 • 问题的关键：胃管置入深度过浅， 为45cm。
放 置-鼻肠管 鼻肠管放置方法： 按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内 让患者转为右侧卧位 喂养管通过幽门的操作方法： a利用管端螺旋头，借助胃肠蠕动自行下降至十 二指肠； b利用金属导丝在透视下推进通过幽门； c置管前予胃复安（10mg肌注）加速胃排空，利 于导管通过幽门。
出血量＞100ml
粪便排血量、颜色、 性质
继续EN，速度缓慢， 或暂停，降低给予 速度
立即停止EN
留取标本送检
加强监测
遵医嘱给药
腹泻 • 定义
由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功
能异常，导致排便次数>3次/d，粪便量>200g/d,其中水份> 粪便总量的85%。
腹泻发生后的处理
输注速 度过快
Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish)
临床护理实践
-误吸 基本原因：胃排空障碍和喂养管移位
胃肠道的动力是依靠：
1.胃肠的内在与外来神经系统来调控。
2.强烈的交感神经兴奋将阻断胃肠推动食物的动力，易 导致胃肠动力障碍。 3.高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关， 血糖水平正常时对胃动力无影响；
预防措施
床头抬高：30° 给予的营养液量、速度、浓度逐渐增加 定时检查喂养管的位置：监测胃内残留
给 予 • 入室前的评估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、
胃肠道疾病、体重
• 洼田氏饮水试验
1级（优）能顺利一次将水饮下
2级（良）分2次以上能不呛咳的咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下有呛咳 5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下 胃肠道能否 安全工作， 能，就给予 应用
营养液输注原则
橡胶
聚氯乙烯 PVC 极差 有 尚可 17mil.Pa
聚氨酯 聚氨酯 PUR PUR
对胃分泌物的抵抗能力
毒性 耐温性
差 小 差 41mil.Pa
好 好 无 无 好 好
48mil.Pa 48mil.Pa
强度（Pa=Pascal）
内径 使用寿命
很大 短 短 长 长
鼻胃管的断裂
置入2周后
管头反折拔出
选择---营养液
胃造口 （≥4周）
长期昏迷 植物状态或痴呆 神经性球麻痹 机械通气依赖
胃肠道机械梗阻 腹水 不可纠正的凝血障碍 近期生命垂危
推 荐
1.经胃的途径是进行肠内营养比较推荐的途径。
因为：其方法最为符合生理学、最容易实现，最便宜，最省力。
2.N-ICU从2007年~2010年3月份共监测88位重症急性卒中患者，不论是 对照组还是实验组患者均给予了鼻胃管喂养，喂养深度为55~65cm 之间，未见一例显性误吸发生。