脑卒中患者的营养管理及对临床结局的影响

中国临床营养杂志

CH I N ESE JOURNAL OF CL I N I CAL NUTR ITI O N

98 Ap ril,2008

・综　述・

脑卒中患者的营养管理及对临床结局的影响

△

张艳秋,薛　蓉

#

(天津医科大学总医院神经内科,天津300052)

摘要:脑卒中患者常伴有吞咽困难和意识障碍,不能正常进食,最终导致营养障碍,并严重影响预后。对脑卒中

后可能出现营养障碍的患者进行营养评估及营养支持,会减少并发症,改善预后。

关键词:脑卒中;营养障碍;营养支持;肠内营养;并发症

中图分类号:R45913 文献标识码:A 文章编号:100825882(2008)022*******

Nutr ition M anagem en t of Stroke Pa tien ts and Its I m pact on C li n ica l O utcom e

△

ZHANG Yan 2qiu,XUE Rong

#

(Depart m ent of Neur ology,General Hos p ital of Tianjin M edical U niversity,Tianjin 300052,China )

Stroke patients with dysphagia and conscious disturbance often have an eating p roblem,which ulti mately results in dystrophy and severely affects the p rognosis 1App rop riate nutrition evaluation and support for stroke patients with dystrophy may help reduce comp lications and i m p rove the outcome 1

Key words:stroke;dystrophy;nutriti onal support;enteral nutrition;comp lication

Chin J C lin N utr ,2008,16(2):98-101

脑卒中是中老年常见疾病,致残率及死亡率极高,常见症状为意识障碍和急性假球麻痹,可导致吞咽困难和进食障碍,引起机体脱水、电解质紊乱、缺氧及维生素和矿物质缺乏,长时间会造成蛋白质能量代谢障碍、营养不良,并出现骨骼肌分离、体重下降、免疫力下降和多重感染,最终严重影响患者康复

[1]

。因此,关注卒中后患者营养状况,及时

给予合理、有效的营养支持,改善患者代谢,增强患者免疫力,对减少并发症发生、缩短住院时间、降低病死率、促进患者康复和改善预后具有积极意义。

脑卒中患者营养障碍的发生

情况及对预后影响

Duncan 等

[2]

研究显示,卒中后患者营养障碍发

生率约为15%,1周后即上升至30%。营养障碍可

导致患者预后不良,延缓其康复。FOOD (Feed O r

O rdinary D iet )研究第1阶段研究结果显示,脑卒中

患者合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素,营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其他部位感染,以及胃肠道出血。在此基础上进行的第2阶段研究结果显示,脑卒中伴吞咽障碍患者尽早(7天内)给予肠内营养可减少病死率;如果肠内喂养需要持续2～3周,则最好选择鼻胃管途径

[3,4]

。我

国已于2007年3月5日启动了中国脑卒中患者营养状况多中心现况调查(I NSIS 2study ),旨在进一步明确卒中与营养障碍的相互关系,并已将营养障碍作为卒中后康复的一项重要因素。

△基金项目:天津市卫生局科技基金项目(07KZ30);#通信作者副主任医师,电话:022*********,电子邮件:xuer ong1403@1631com

脑卒中患者的营养管理及对临床结局的影响

Vol 116No 12　99

　脑卒中后患者的营养支持

应密切注意脑卒中患者营养状况,鼓励吞咽功能未受影响的轻症患者正常进食;对于吞咽功能轻度受损的患者,也应鼓励经口进食,通过改善食物物理性状(如糊状等)以利于吞咽,同时加强吞咽动作训练,调整进食体位,以改善吞咽功能[5,6]

;对

于昏迷和严重吞咽功能障碍的患者则应尽早开展营

养支持。

营养支持内容热量:Finestone 等

[7]

报道,在高代谢状态下,

静息能量消耗增高约10%～15%,因此一般增加

20%～25%的能量即可,并随年龄增大而酌减,以

避免给予过多能量而加重代谢紊乱和器官功能损害。目前认为,对重症患者每天应给予85～150kJ (20～

35kcal )/kg 热量,以葡萄糖和脂肪乳剂为主。

氮量:重症患者由于存在高分解代谢,体内蛋白质大量分解丢失,尿素氮排泄增加,在无营养支持时,通常每天丢失15～20g 氮。而在应激状态下氮的丢失是持续的,可导致体内蛋白质严重丢失。故重症患者每天应补充95～125g 蛋白质,以晶体氨基酸为主,主要采用支链氨基酸。

其他:应适当补充电解质、维生素和微量元素。营养支持途径

肠外营养:中心静脉途径可耐受高渗葡萄糖液,为满足患者对高热量的需求,故采用其作为肠外营养的主要途径来补充全营养液。自脂肪制剂广泛应用以来,周边静脉营养也逐渐成为肠外营养支持的重要途径。传统观点认为,脑卒中患者早期出现的吞咽困难和胃动力下降易导致流质食物返流和误吸等并发症,故早期营养支持主张完全胃肠外营养。但近年研究发现,肠外营养可减少食物对胃肠道的刺激,导致肠黏膜萎缩和肠道吸收功能减弱,而全胃肠外营养额外的静脉液体量还可增加循环和呼吸负担,其营养底物也不能很好代谢,因此不利于卒中后脑功能恢复。此外,肠外营养还会引起感染和代谢紊乱等并发症,加重脑卒中。

肠内营养:对于胃肠道尚有功能的脑卒中患者,肠内营养是一种很好的营养方法。食物可直接刺激胃黏膜,有利于黏膜屏障的恢复和维持,同时亦可

刺激黏膜腺体的功能恢复,促进营养成分吸收,减

轻肠道细菌和毒素移位,减少肠源性感染和应激性溃疡发生。总之,肠内营养既降低了进食所诱发的呼吸道误吸率,又改善了机体营养状况,保护胃肠道正常结构和功能,达到便秘与腹泻之间的双向正调节。朱碧贞等

[8]

对27例重症脑血管病患者的研究

结果显示,及早给予重症脑血管病患者合理的肠内营养支持可改善患者营养状况,提高其免疫力和应激能力,起到控制感染、改善胃肠道功能和促进康复的作用。肠内营养途径主要有鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜胃造瘘术和经皮内镜空肠造瘘术等。其中,经鼻胃管是首选方式。饮食主要包括:(1)要素饮食:蛋白质主要来源为晶体氨基酸或水解蛋白,优点是成分确切,易于消化,可完全吸收,能减少肠液、胰液及胆汁的分泌;缺点是价格较高,缺乏维生素。(2)非要素饮食:用牛奶、糖、鸡蛋等经过简单水解成大分子营养物质再配制成的流质。优点是价格便宜,易于耐受并含有纤维素。(3)免疫肠内营养制剂

[9]

:在标准肠内营养基础上添加一些免

疫增强剂或使某种营养素达到药理学剂量,从而起到免疫增强效果。临床上的免疫肠内营养制剂主要是谷氨酰胺、精氨酸、ω23多不饱和脂肪酸和核苷酸等。谷氨酰胺是人体含量最丰富的非必需氨基酸,是维持胃肠道黏膜代谢、结构及其功能的必需营养成分,补充谷氨酰胺可显著降低肠黏膜通透性,维护肠道黏膜结构,增强肠道免疫功能

[10]

。精氨酸是

半必需氨基酸,有益于机体蛋白质合成,调节机体免疫功能。精氨酸强化的肠内营养可以增强肠黏膜厚度及小肠绒毛数量,降低肠黏膜通透性,减少肠道细菌易位机会。ω23多不饱和脂肪酸可迅速进入组织细胞膜磷脂中,改变细胞膜结构,影响细胞膜的流动性、信使传递和细胞膜上受体功能,减少炎性介质产生,降低白介素21和肿瘤坏死因子等细胞因子产生,使前列腺素合成下降。核苷酸是脱氧核糖核酸和核糖核酸的前体物质,与大多数生化过程均相关。膳食中添加核苷酸(尤其是尿嘧啶)可选择性抑制辅助T 淋巴细胞及白介素22的产生,而不含核苷酸的膳食会降低细胞免疫功能和机体对感染的抵抗力。张建平等[11]

对80例急性脑卒中并发吞咽

障碍患者的研究证实,免疫肠内营养可增强卒中后

患者的免疫功能。