尿道吻合术

一般来说，球部 尿道的自然弹性允 许切除1-2cm长度 来进行吻合。若矫 直球部尿道的自然 曲屈，又可额外增 加2-4cm长度。
取会阴部中线切口10厘米 ,切口下缘接近肛门。切开 皮下组织、Colles筋膜，球 海绵体肌位于伤口的中心, 暴露尿道本身。将尿道腹侧 自会阴中心腱游离，从球部 尿道开始一直到膜部尿道均 通过锐性分离自会阴中心腱 分开。 近端尿道球部从会 阴体后方锐性的解剖分离, 一直到膜尿道。
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尿道背侧用一根绳子提起 后将Bucks筋膜与阴经白膜 分离。此时，球部尿道至尿 道膜部全程已经完全游离。 对于骨盆骨折引起尿道损伤 ，应将损伤段尿道完全分离 ，结扎损伤的血管。
若尿道狭窄不明显，则 F20导尿管可以通过。若尿 道断端完全闭塞，则自尿道 断端逆行切除两侧瘢痕组织 直到正常尿道出现。判断正 常尿道通过观察是否出现正 常的尿道上皮粘膜和不含瘢 痕组织的尿道海绵体。
在尿道近端6针 5-0 可吸收缝线 分别于尿道2、4、6、8、10、12 点位置全层缝合作为下一步尿道 吻合的准备工作。用尖刀裁剪尿 道近端确保吻合口处为清楚可见 得正常尿道组织。 但有些情况下终端吻合之前并 没有做过多的准备。而是直接将 5-0可吸收缝线自近端尿道进入， 然后从远端尿道传出进行打结。 这种常常会出现很大的吻合口张 力。 通常需要进行1-2个策略设计使 得尿道球部的自然弯曲伸直，从 而缩短缺陷尿道的长度，减少吻 合口一些张力。首先可以像前面 图像描述的一样，打开阴经脚平 面（虚线位置），大约有一半的 病人都需要这么去做。
用电刀切开耻骨联合表 面的筋膜是安全的，暴露 出耻骨联合处骨头，然后 用骨凿和锤子楔形切除耻 骨联合处骨头，从而创建 一个自前列腺尖部至尿道 球-膜部的直线通路。
有时即使这样也不能达到 无张力吻合。
不幸的是已经尽可能远的 打开了阴经脚平面的组织， 再进一步劈开阴茎体而不直 接损失阴经几乎是不可能的 ，这将会是阴经勃起功能障 碍的一个危险因素。
对于大多接近尿道球 部的吻合先将八针缝 线依次缝合，剪断缝 针，如同“降落伞” 样收紧各缝线依次打 结。
对于缺失长段尿道的 复杂情况，企图单纯通 过延长尿道自然长度去 吻合可能存在很大张力 。 有两个方法可以解决 此问题。第一种方法是 减少尿道球部的弯曲， 从而减少吻合口的张力 。
这个方法可以通过分 离两侧阴经脚处的尿道 ，约5-7cm尿道海绵体 被一些筋膜组织与阴经 脚包裹在一起。在阴经 远侧端他们融为一个单 独的功能单元之前有一 个潜在的空间可被打开 。
用电刀切开耻骨的骨膜 ，然后尽可能多的凿取骨 头使得耻骨联合处形成一 个通道，自此阴经脚左侧 及耻骨联合处形成一个干 净清楚的通道。从此通道 与尿道近端可无张力吻合 。
现在可以将尿道通过前面 做的通道穿出，6根5-0可吸 收线采用“降落伞”方式缝 合于吻合口处，最后自尿道 头端留置F16导尿管 。 若自吻合口处楔形剪开一 刀，不管有没有尿道路径的 重建，均需要放置一根小的 引流管，可于术后1-2天后拔 出。 选择F16尿管是因为它不仅 可以很好地内引流尿液，同 时也可以将尿道的血及分泌 物通过外引流方式排出。
外科医生必须另找出路将 阴经球-膜部连接处到球部 的自然弯曲完全伸展。
将尿道球部尽可能大的增加 活动度，使其能够完全放置在 耻骨前面的一侧，一般对于惯 用右手的外科医生，则将尿道 放置在左侧。 将左侧的阴经脚部肌肉自耻 骨上完全分离，打开肌肉与耻 骨之间的筋膜约3-4cm，此处 的血管及神经有一定伸展性， 将其分向耻骨中间。
图解 吻合的尿道成形术
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主要有两个原则： 第一,球部尿道有弹性,因此可 以允许在一定长度内拉伸 和使用刀片进行瘢痕切除 后吻合。
第二，球部尿道是一个自然形 成的5/8圆的半环形结构， 虽然它不是真正的几何弯 曲，但它仍然可以近似的 使用圆周率的方法计算， 5/8圆拉直后其伸张长度可 达到至少一半的直径。因 此矫直球部的自然曲线还 将有助于长度增加和吻合 张力的减少。
骨盆骨折的尿道损伤：
大多数患者都存在耻骨上膀胱造瘘管，通过造瘘口进入金属尿道探子， 探子进入尿道后可感知尿道断端的瘢痕组织，刀片自断端逐渐切除尿道 瘢痕组织直至感知到金属探子尖部。尽可能完整切除尿道周边及尿道处 的瘢痕组织。
尿道近侧端过多的瘢痕组织被清理并不会有损伤阴经血管及神经的风 险。 尿道背侧段两侧缘纤维组织的修剪可以直至精腹阜部位。 同样需要用刀片完全切除尿道近侧端所有瘢痕组织，否则结果完全相 反。
若打开阴经海 绵体腔腹侧中线 ，暴露出阴经脚 平面，将重建的 尿道放置与切开 的平面中间，可 以减少吻合口张 力。
可供选择的是，对于断 端仅能相互接触而张力比 较大的情况，可以考虑用 皮肤或颊粘膜呈菱形样缝 合固定于腹侧尿道吻合处 的白膜上，背侧尿道先吻 合数针，腹侧尿道各边缘 依次与白膜处粘膜进行全 层吻合，使得尿道两端完 整无张力吻合。
严重挤压伤后导致尿道的 延续性缺失或者明显的断端 分离，这种情况解剖尿道海 绵体可能是比较困难的，因 为存在较多的瘢痕组织。尽 管如此,是原则同样,尽可能 的游离尿道两端，然后进行 修整和裁剪。
在简单的情况下，只需 要将尿道球部用6-8根5-0 可吸收缝线围绕尿道断端 进行无张力吻合，每一针 缝线必须贯穿尿道远端背 侧的全层。只缝到吻合点 尿道海绵体白膜组织是骗 人的。 若要吻合近侧端尿道断 端全层，线结就一定会打 在尿道的内侧。第一针从 尿道背侧的中线位置开始 ，然后自两侧依次按 0.5cm针距进行间断缝合 。提起白膜，先缝合背侧 3到5针以稳定尿道，然后 三针全层缝合腹测尿道， 这三针线结打在尿道外侧 。
在某些情况下吻合口还 会有张力,产生这一明显 的限制“阶段”是位于耻 骨联合之间的球-膜部连 接部至前列腺尖部这段尿 道。 这段尿道的难度主要是 其位于耻骨联合上方。
尽可能的向尿道远侧端打 开阴经脚平面肌肉，将打开 的两侧肌肉从耻骨联合牵开 ，分离并结扎阴经背深静脉 ，从而实现两侧脚自耻骨联 合游离。 有时候两侧脚背部的动脉 及神经也显而易见。若可以 明确辨认两侧动脉及神经， 因为他们是可伸缩的，因此 也可以被保留。