高乳酸血症与肝病

乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常 时，尤其是肝硬化、各种肾病。
乳酸生成过多
1、组织氧供不足 危重病人全身或局部组织灌注不良,导致氧的 供需不平衡,如各类休克时均存在全身组织灌
注不足,肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注,
此外心肺功能不全者全身组织氧供降低，均会 导致高乳酸血症的发生。 高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休 克征群,休克前1-3h即可出现轻度乳酸增高。
糖酵解分为两个阶段
第一阶段
由葡萄糖分解成丙酮酸(pyruvate)，称之为
酵解途径(glycolytic pathway)。
第二阶段
有氧条件下丙酮酸进入线粒体参与第二阶段反 应，生成乙酰辅酶A，后者参与三羧酸循环生 成ATP、二氧化碳和水。
或
在无氧条件下，丙酮酸被还原成乳酸。
Glu
E1
G-6-P
的转化,因此乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。
乳酸的去路

体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏,其次是肾脏。
肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线粒 体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不仅 清除量大(占50%),且速度快； 肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加,其机制

是既通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能、合成
4400mmol/d,加上肾脏的最大转化能力,说明机体
对乳酸的转化清除具有非常大的储备能力。

只有在机体严重缺氧时 , 全身各组织大量产生乳 酸,从而使体内乳酸的产生率超过其清除率。
乳酸通过三种机制透过细胞膜,第一是游离酸的自 由扩散,第二是离子交换,促进乳酸转运出细胞膜。 第三是乳酸穿过细胞膜的最重要途径 , 在无氧代谢 状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞膜 , 在这种情 况下血中乳酸和氢离子浓度同时增加 , 但动脉血 pH 值经常反应迟钝或被通气和其他因素所纠正、干扰。 因此高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的,而高 乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳酸的主要 来源可能是缺氧。
高乳酸血症与肝病
肝病科交流
糖和乳酸的代谢
相关的几个概念

糖酵解

糖异生
糖酵解
概念：葡萄糖进行分解形成 2分子的丙酮酸
并提供能量 , 这一过程称为糖酵解作用 , 是一 切有机体中普遍存在的葡萄糖降解途径，也 是葡萄糖分解代谢所经历的共同途径。 糖酵解是在胞浆中进行。不论有氧还是无 氧条件均能发生。
5. 酸中毒使微血管对儿茶酚胺的反应性减弱血管 扩张，血压下降，休克。
代酸对机体的影响
（二）对中枢神经的影响
表现为抑制，如疲乏、嗜睡等。
血乳酸清除率与危重病预后的关系

但由于病人不同的机体基础状态 ( 如肝脏、肾 脏基础,及既往药物使用史),受到的应激强度也 不完全相同,因此单纯监测某一时刻的血乳酸浓 度只能说明此时 (可能存在短时间的延迟现象 ) 的组织氧供与氧耗的平衡关系,而不能准确反映 机体的状态、疾病的发展情况,尤其是不能准确

血乳酸升高的危险

血乳酸升高的主要危险不是乳酸根离子,而是酸中毒的 威胁。 乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸,基础状态下,肝脏每 天约摄取转化乳酸1290mmol/L,当肝摄取转化乳酸的能 力完全损害时,H+就会以至少50mmol/h的速率在体内蓄 积。按照这个速度,体内碳酸氢根就会迅速被中和。几 小时内就会发生代谢性酸中毒。如果伴有乳酸生成过 多,这个酸中毒过程就会更快发展,从而导致体内代谢 的严重紊乱。

其他

乳酸酸中毒治疗

透析治疗

血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸 酸中毒药物，如苯乙双胍 严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是 苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查 肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者 应及时停药

乳酸清除率可作为一个重要的评估预后的指标。
血乳酸清除率与危重病预后的关系

乳酸清除率虽能敏感地反映组织氧供 / 氧耗的动态平衡 状况 ,提示治疗的有效性 ,但由于组织内的乳酸进入血液 需要数分钟的时间和一定的组织灌注 (洗出现象),可能出 现血乳酸水平改变的延迟性和组织灌注严重不良时的局 部乳酸潴留现象 ,而且血乳酸浓度受到肝肾功能的影响 , 也不能准确反映原发疾病的可逆状况； 因此乳酸清除率作为单独的一个因素来判断预后还是有 其局限性的 ,应结合多种因素综合判断预后。目前,究竟 哪一时段、多少临界阈值的乳酸清除率对预后评估具有 最大的敏感性和特异性尚无定论,均需进一步探讨。
乳酸生成过多
4、组织中毒性缺氧:
某些药物、毒物抑制了氧化还原酶 , 使组织不 能充分利用氧,导致用氧障碍性缺氧。
如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧,硝普钠进入人 体就立即分解,每分子硝普钠放出5分子氰化物,后者与 氧化型细胞色素氧化酶中的 Fe+++ 结合 , 使其失去传 递电子的功能 ,以致生物氧化过程中断 , 丙酮酸的正常
反映治疗措施对氧供、氧耗的动态影响。
血乳酸清除率与危重病预后的关系

乳酸清除率低是预后不良的独立预测因素；
Kobayashi等的研究结果也证实了乳酸清除率 而不是初始血乳酸浓度对评估预后具有较高的 临床价值；
临床为了评估组织细胞的灌注和氧代谢情况及 病人对治疗的反应,动态监测血乳酸浓度的变化，
为100%。
血乳酸升高的危险

动物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌 的收缩力,致正常大鼠运动耐力下降,降低氧化 磷酸化和抑制心肌组织糖的利用,可能是促使 心肌损伤和心律失常的机制之一。

但是,对休克所致的乳酸性酸中毒, 纠正酸中 毒,并不能实质性地改变临床结果。 对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。
糖尿病乳酸酸中毒

定义： 糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸 酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒

诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、 慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其 是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧
乳酸酸中毒治疗

治疗

监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等
乳酸生成过多
2、隐匿性组织灌注不足:
某些疾病状态时虽无明显的组织低灌注现象 , 如高血压伴发的心脏损伤 ( 包括心肌肥大、心 功能障碍 ) 、体外循环心脏手术时，存在着隐 匿的组织灌注不足 , 心肌细胞对乳酸的利用降 低,释放增加。 剧烈运动或癫痫发作时 , 由于肌肉组织的强烈 收缩,使其氧供不能满足氧耗的增加所需,出现 相对缺氧,也会导致乳酸产生过多。
危重病人为<2· 0mmol/L。 高乳酸血症通常被定义为乳酸血浓度大于 2. 25 mmol/L。 乳酸浓度≥5· 0mmol/L时常伴代谢性酸中 毒，即乳酸酸中毒。


高乳酸血症和乳酸酸中毒病因

乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复
苏后等各种形式的缺氧，在 ICU 及外科手
术中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝 对缺氧；
2-磷酸甘油酸 磷酸烯醇式丙酮酸
CO2+H2O
丙酮酸
糖酵解的意义

乳酸酵解最主要的生理意义在于迅速提供 能量，这对肌肉收缩更为重要。 当机体缺氧或剧烈运动肌肉局部血流不足

时，能量主要通过乳酸酵解获得。

红细胞没有线粒体，完全依赖乳酸酵解供
应能量。

神经、白细胞和骨髓等代谢极为活跃，即 使不缺氧也常由乳酸酵解提供部分能量。

代酸对机体的影响
一、对心血管的影响：
1.心肌收缩性减弱，心输出量减少 2.微血管扩张，回心血量减少 3.心律失常，心力衰竭 4.血压下降，休克
机制：
1. H+与Ca2+竞争性结合肌钙蛋白使心肌兴奋收缩 偶联障碍，收缩力下降。 2. 因为酸中毒伴有高钾血症，出现心律失常。 3. 酸中毒使有氧氧化酶活性减弱，ATP减少。 4. 酸中毒使氧自由基增多，心肌膜因脂质过氧化 而损伤可发生心肌肥大。

糖尿病乳酸酸中毒

诊断要点


糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著
血pH＜7.35，血乳酸升高 血乳酸＞1.8mmol/L增高 血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒 血乳酸＞5mmol/L可明确诊断

阴离子间隙＞18mmol/L（无条件测血乳酸 时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式 为(血钾+血钠)-(血氯+血HCO3－)mmol/L
动脉血乳酸测定意义

在缺氧环境下，由于丙酮酸不能进入三羧循环氧
化而被大量还原为乳酸，故可根据乳酸浓度的高 低来判定缺氧的程度。 临床和实际研究表明，动脉血乳酸水平与机体的 氧债，低灌注的程度，休克的严重性关系密切， 它已成为衡量机体缺氧程度的重要标志。

高乳酸血症和乳酸酸中毒

正常人血乳酸浓度为(1· 0 ±0 · 5)mmol/L,
糖原,又通过分泌排出。
乳酸的去路

乳酸代谢在肝脏50%,肾脏25%,骨骼肌和心肌 25%。

生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平
衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生
高乳酸血症。
乳酸生成和转化的动态平衡

基础状态下 , 机体对乳酸生成和转化的能力处于 一种平衡状态,乳酸的最大生成率可达到 3500mmol/d,而乳酸的最大转化能力,仅肝脏就达

乳酸是糖酵解的产物,第一阶段葡萄糖在细胞
质无氧条件下转化成丙酮酸,丙酮酸在乳酸脱
氢酶的作用下生成乳酸或进入线立体参与第
二阶段反应,在有氧条件下丙酮酸在丙酮酸脱
氢酶的作用下生成乙酰辅酶 A ，后着参与三 羧酸循环生成ATP、二氧化碳和水。
乳酸的来源

正常情况下大部分丙酮酸进入线立体参与第二
阶段反应。
糖异生
* 概念
糖异生(gluconeogenesis)是指从非糖
化合物转变为葡萄糖或糖原的过程。 * 部位 主要在肝、肾细胞的胞浆及线粒体
* 原料
主要有乳酸、甘油、生糖氨基酸
糖异生意义
1、维持血糖浓度恒定是糖异生最重要的生理作 用；
空腹或饥饿时依赖氨基酸、甘油等异生成葡 萄糖，以维持血糖水平恒定。 2、糖异生是补充或恢复肝糖原储备重要途径； 3、肾糖异生增强有利于维持酸碱平衡。
利用被抑制而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。
乳酸清除不足

体内产生的乳酸主要依靠肝脏清除 , 严重肝病
时肝脏代谢能力不足 , 导致对乳酸的处理能力
降低,出现高乳酸血症。

Kruse 等报道，重症肝炎时血乳酸 <2· 2mmol/L 者病死率为 38%, 血乳酸在 2· 2-6· 9mmol/L 之间 者病死率为58%,当血乳酸>7· 0mmol/L时病死率
乳酸生成过多
3、应激致高儿茶酚胺血症:
危重病、应激状态下血儿茶酚胺浓度升高 , 使细胞膜 cAMP激活,一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解为 6-磷酸葡萄糖,另一方面激活细胞膜上Na+-K+-ATP酶, 使 ATP 水解为 ADP, 细胞内 NADH/NAD+ 比值增高 , 促 进糖酵解过程,导致高乳酸血症。 1999年James等观察到败血症和外伤病人虽无组织缺 氧现象,但其血乳酸值和儿茶酚胺浓度呈正相； Bundgaard 等也通过体内试验验证了肾上腺素致乳 酸增高的现象。

补液（避免用含乳酸的制剂）

扩容—纠正脱水、休克、排酸等。 可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖 液，必要时可用血浆或全血等
乳酸酸中毒治疗

补碱

补碱尽早、充分是成功的关键。常用 NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH， 当pH到达7.2时暂停补碱治疗（避免过量 引起代谢性碱中毒） 胰岛素
纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗
葡萄糖 糖 异 生 途 径
丙酮酸 NADH NAD+ 乳酸
葡萄糖
葡萄糖 酵 解 途 径 丙酮酸 NADH NAD+ 乳酸
乳酸
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝 糖异生活跃 有葡糖-6-磷酸酶
血液
肌肉 糖异生低下 没有葡糖-6-磷酸酶
乳酸的结构
OH
乳 酸
（lactate）
H H3C C
COOH
H3C CH(OH)-COOH
乳酸的来源
F-6-P
ATP ADP
E2 F-1, 6-2P ATP ADP
糖 酵 解 的 代 谢 途 径
E1:己糖激酶
磷酸二羟丙酮
3-磷酸甘油醛
E2: 6-磷酸果糖激酶-1
E3: 丙酮酸激酶
NAD+ NADH+H+
1,3-二磷酸甘油酸
ADP ATP
乳酸
NAD+
ATP NADH+H+ ATP ADP E3
3-磷酸甘油酸

在无氧条件下，丙酮酸不能进入线粒体参与第
二阶段反应,大量乳酸随之产生。

有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的 抑制或者是糖酵解的加速 , 导致丙酮酸浓度的 增加,也能使乳酸浓度增加。
乳酸的来源


机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力,
内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生
成的主要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸