医疗保险制度

总则

根据人力资源和社会保障局文件：《医疗保险定点医

疗机构服务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务会研究一致通过，并在全院职工大会上宣

读学习，现下发全院各科室，由各科室主任组织本科室人

员再次进行学习，并自二○一七年十二月一日起遵照执行。

医保管理制度

根据昭通市人力资源和社会保障局文件：结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份不符合时，首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病

理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对

不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接

办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁

弄虚作假。违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金

额5倍扣款。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收

费室）和相关证件交给所在病区。

三、严格执行《基本医疗保险药品目录和医疗服务项

目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对

提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参

保人员同意，并与患者签订《自费项目知情同意书》，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人自行承担患者

自费费用。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张

处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超

过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患

者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医

保限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意

方可进医保使用。否则，所产生的相关费用由当事者承担。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完

整记录参保病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实的记录意外伤

害发生的时间、地点和原因。违者，每例处罚100.00元。

七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人

利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中

成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要

重复检查的必须有原因分析记录；全院药占比（中药饮片

除外）控制在50%以内（含50%），检查占比控制在20%以内（含20%），物理治疗占比控制在5%以内（含5%）；每超过1%处罚1000.00元（三项指标累计相加，由门诊

和住院医生共同分摊）。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分

解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把

门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范

完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验

医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相

关责任医生承担，另处所发生金额2倍扣款；住院患者平

均住院天数不得少余4天（以每位主管医生当月出院总人

数平均计算），每少0.5天处罚500.00元。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费

等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜

绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费

用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重

复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任

医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关

政策，提高医务人员对医保政策的知晓率，医院医保办定

期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及

时组织进行院内学习并记录存入医保专册档案，对查处情

况每月汇总并记录存入专册档案，每少一次处200.00元扣款。

十一、医保办对医保管理中心所提供的终端软件，要

妥善维护，确保畅通；医保新政策出台，按要求及时下载

和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为

参保病人提供全天候持卡、证就医服务；违者，每次处罚200.00元。

十二、数据维护。医保办要结合医保管理中心要求，

定期或不定期维护医院系统数据，确保收费项目准确无误，信息真实、完整、准确、及时，禁止将自费诊疗项目纳入

减免报销范畴，禁止非系统管理员触碰医院系统数据库；

违者每次处罚200.00元。

十三、配合管理。医保办要积极配合经办机构的稽查，及时提供真实的医疗档案及有关资料，对患者投诉及时处理，对上级要求整改问题及时按要求完成，提供书面整改

材料并存入医保专册；违者每次处罚200.00元。

十四、严格执行《医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求，对违反要求者，每次处200.00元扣款。

十五、门诊管理。控制全院门诊月平均处方值不得

超过45.00元（按处方医生个人处方每月平均计算，超过45.00元者，处超过总金额5倍扣款）、门诊每日处方重复率不得超过20%（按处方医生个人处方总数计算，每超1%处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方数不得超过2张（每超一张处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方值不超过100.00元（超过100.00元者，处该张处方全部

全额扣款）；严格把控全院门诊收住院患者住院指征，无

住院指征收治住院者，每例处200.00元扣款。