厦门职工医疗互助保障住院补助金申请表
在职职工住院津贴互助金申请书【模板】
单位
名称
所属区县
（产业）
保障期
年月日 至年月日
会员
姓名
身份证
号 码
开户行
及卡号
医院名称及等级
入院、出院时间
年月日 至年月日
病因
申请互助金所须提供资料：
1.互助金申请书。
2.会员本人身份证复印件。
3.会员本人银行卡复印件。
4.病案首页或。
6.会员因慢性疾病住院治疗，住院天数超过20天（含）以上的，须提供每日费用清单或每日住院费用清单（加盖医院鲜章），住院超过30天（含）以上的，还须单位出具实际住院情况说明，由单位行政或工会负责人签字并加盖单位鲜章。
7.其它必要的文件或证明。
上述资料，若非原件，须单位审核后加盖公章确认与原件一致。
申请互助金办理流程：
1.网上提交（补充）申请资料。
2.办事处网上初审、复审、复核。
3.当网上办理流程显示“等待邮寄资料”时，将相应纸质资料邮寄到办事处。
4.纸质资料确认无误，等待银行打款。
5.银行打款，办理完毕。
会员本人签字确认：
经办人姓名及电话：
单位盖章：
单位工会或行政
负责人意见：
年月日
职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版
被保险人姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书号
参保年限
年
保险期限
自年月日至年月日
免责期
自年月日至年月日
入院时间
联系电话
诊治医院
本年报销次数
第次
患病
名称
单位工会
意见
单位工会盖章
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证原件已核对,退回;复印件已收
2、医疗互助保险个人参保资料原件已核对
3、社保统筹支付结算单原件已核对，退回；复印件已收
4、出院证原件已核对，退回;复印件已收
5、医疗卫单位统一住院费用结算收据原件已核对，复印件已收
6、其他资料
申请时间:年月日
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用
职工保险互助会办事处
医疗互助保险报销申请表
职工互助金申报表2019新.doc
5.出院记录或出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.病情介绍书（县级以上医院）；
7.检查报告单；
8.X光片、CT片、核磁片等；
9.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用U盘存取）；
10.交通事故责任认定书；
11.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
12.事故证明；
意外车祸
1、5、6、10、11
意外车祸
死亡
1、10、11、13、14、15、16、17、18
意外事故
死亡
1、12、13、14、15、16、17、18
重大疾病
（含女职工特殊疾病）
1、19、20
单位工会审批
（盖章）
单位工会
主席签字
年 月 日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字： 经办人签字：
职 工 互 助 金 申 报 表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗
(或事故)
经过
申请项目
应备材料
材 料 说 明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.基本信息表（身份证和交行借记卡正面复印在一张A4纸上，并准确抄写银行卡号，留好本人电话）；
2.医保中心报销单（外地就医需要）；
3.住院收费专用票据原件；
13.死亡证明；
14.火化证明；
15.户口注销证明；
16.受益人身份证复印件；
17.结婚证复印件；
18.户口本复印件；
19.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
在职职工住院津贴互助金申请书
单位盖章：
单位工会或
行政负责人：
年月日
在职职工住院津贴互助金申请书
单位名称
保障期
所 属
区县（产业）Байду номын сангаас
会员姓名
性别
年龄
身份证号码
开户银行
及银行卡号
经办人姓名及联系方式
医院名称及等级
入 院
时 间
出 院
时 间
病因
申请互助金所需提供资料：
1.申请报告书；
2.会员本人身份证复印件；
3.会员本人银行卡开户行及卡号；
4.出院记录、病案首页（可2选1，要加盖医院专用章）；
5.医药费专用收据（并加盖医院专用章）；
6.会员因慢性疾病住院治疗，住院天数超过20天（含20天）以上的，申领资料还需提供二级(含)以上医疗机构出具的每日费用清单或住院费用清单（并加盖医院鲜章）；住院超过30天（含30天）以上的，不仅要提供每日费用清单或住院费用清单，还需提供所在单位出具的该会员实际住院情况说明，由单位行政或工会负责人签字并加盖鲜章。
厦门市职工医疗互助保障办法
厦门市第十二期职工医疗互助保障方法〔参加保障期限：2021年1月1日至12月31日〕为发扬工人阶级团结友爱、互助互济的荣耀传统，帮助患病职工减轻医疗负担，给予困难职工更多的帮助，本着“献爱心、送保障〞原那么，制定本方法。
一、保障对象第一条凡本市机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括省部属在厦单位)未到达法定退休年龄、身体健康的从业人员，均可依据自愿原那么，由其本人所在单位工会统一组织参加保障。
原那么上，职工人数在一千人以下〔不含〕的，参加保障人数应不低于本单位从业人员总数的80%；职工人数在一千人以上〔含〕的，应不低于本单位从业人员总数的50%。
第二条单位办理参加保障手续时必须提供以下材料：1、能正确反映本单位本季度或上一季度从业人员人数的报表复印件一份；2、填写?厦门市职工医疗互助保障参加保障凭单? 一式两联，并加盖参加保障单位的工会印章；3、参加保障的职工名册〔excel格式〕纸质和电子文档各一份。
名册须按“序号、姓名、身份证号码、会员卡号、性别、是否本市户口〞六个栏目填写并加盖单位工会印章。
4、参加本期保障活动的缴费证明。
二、保障方案和保障费第三条分为60元保障方案和36元保障方案两种。
其中，机关、事业单位和国企职工参加60元保障方案，非公企业职工可参加60元保障方案或36元保障方案。
第四条每人交纳一份保障费，参加一份互助保障，享受一份保障效劳；单位也可以为全部参保员工交纳同一保障方案的两份保障费，参加两份互助保障，享受两份保障效劳〔直系亲属亡故安抚金除外〕。
保障期满不返还保障费。
三、保障期限第五条本期活动保障期限为一年，自参加保障单位按要求向市总工会交齐参加保障材料并缴纳保障费的次日零时起，至一年保障期满日的二十四时止。
四、保障效劳第六条职工自参加医疗互助保障始为被保障人。
被保障人享有以下保障效劳：补助标准保障效劳工程内容及条件60元 36元保障方案 保障方案一般住院补助 实际住院天数×50元/天，可累计最高30天 最高20天重大疾病补助 保障期限内首次确诊罹患重大疾病，给予1次性补助30000元 20000元意外事故导致亡故，给予1次性补助 30000元 20000元意外事故补助意外事故致残，经鉴定到达 10至7级伤残6000元 5000元相应等级，给予1次性补 6至5级伤残 10000元8000元助。
单位医疗互助申请书模板
单位医疗互助申请书模板：尊敬的领导：您好！我谨代表我单位全体职工，向您提交《单位医疗互助申请书》，请您予以审批。
一、申请目的近年来，随着医疗水平的不断提高，医疗费用也逐年上涨。
对于我单位职工来说，高昂的医疗费用给他们的生活带来了巨大的压力。
为了帮助职工解决医疗困难，减轻他们的经济负担，我单位决定发起设立医疗互助基金，旨在为广大职工提供一定程度上的医疗费用支持。
二、基金筹集方式1. 单位资助：我单位将按照职工人数和工资总额的一定比例，定期向医疗互助基金划拨资金。
2. 职工参与：我单位全体职工需按照自愿原则，参与医疗互助基金，并按照一定的比例缴纳基金。
3. 社会捐助：我单位将积极争取社会各界的捐助，扩大医疗互助基金的规模。
三、基金使用原则1. 公平公正：医疗互助基金的使用将严格按照规定程序进行，确保资金的合理分配。
2. 救急为主：医疗互助基金主要用于解决职工因病导致的紧急经济困难。
3. 有限帮助：医疗互助基金提供的帮助是有限的，不能替代职工的医疗保险。
四、申请程序1. 职工申请：符合条件的职工需向单位提交书面申请，并提供相关证明材料。
2. 单位审核：单位将对职工提交的申请进行审核，确保申请人的合法权益。
3. 资金划拨：审核通过后，单位将把医疗互助基金划拨给申请人。
五、预期效果通过设立医疗互助基金，我单位希望能够实现以下目标：1. 减轻职工的医疗负担，提高他们的生活品质。
2. 增强单位的凝聚力，提高职工的工作积极性。
3. 促进社会和谐，传递正能量。
最后，我们恳请领导审批《单位医疗互助申请书》，并给予指导和支持。
我们相信，在全体职工的共同努力下，医疗互助基金一定能够为职工带来实实在在的帮助，为单位的和谐发展贡献力量。
谨致敬意！单位名称：申请日期：---------------------------------------注：以上内容仅供参考，具体申请内容请根据单位实际情况进行调整。
如有需要，请与我单位联系，我们将竭诚为您提供帮助。
职工医疗互助活动补助金申请审批表
（签章） 月 日 补助金额合计（大写）：
万
参加单位领
注：此表一式三份，市县两级中心各存一份，参加单位存一份。
补助金申请审批表
填报日期: 计算补 助基数 申请补 助金额 年 核实 补助 金额 月 日 参加人 签名
期内累 计补助 金额
市级 中心 意 见
经办人：
负责人： 年 月 日
（签章） 参加单位位：_________________________ 附件 张数 医疗费 总 数 自 费 金 额 医保报 销金额
姓
名 身份证号码
医保结算单号码
参加单位 意 见
经办人：
县级中心 意 见 年 （签章） 仟 佰 拾 元
经办人：
负责人：
负责人： 年 角 分（小写）：¥ 月 日
职工互助医疗保险申请表
（盖章） 年 月 日 年
（盖章） 月 日
注：1、此表由申请人自愿填报，在职工所在单位自行办理,请按照各公司规章办理 2、医疗费用先由个人或单位垫支，报销时须提供病历、费用收据、费用明细清单、出院小 结、医疗保险卡等资料。 3、本表一式两份，参保人留存一份，社会保险经办机构留存一份。请各自 名 在 职 企业 机关 身份证号码 退休 企业 机关 其它
医 保 号 单位名称 安置地 详细地址 异地就医原因 异地定点医院名称
联系人
联系电话
安置□
定居□
派驻□ 医院盖章
其他□ 医保办联系电话
医院级别
年
月
日
年
月
日
年
月
日
当地社保机构意见
用人单位意见
社保保险经办机构审批意见
（盖章） 年 月 日
医疗互助金申请报告书
一、封面医疗互助金申请报告书二、基本信息申请人姓名：[姓名]申请人身份证号码：[身份证号码]申请人联系电话：[联系电话]申请人单位：[单位名称]申请人单位地址：[单位地址]申请日期：[申请日期]三、申请背景1. 申请人因[疾病名称]于[日期]入院治疗，住院期间医疗费用共计[金额]元。
2. 申请人已参加[医疗保险类型]，但个人自付部分超过[金额]元。
3. 申请人了解到[单位名称]已设立医疗互助金，根据相关规定，申请人有资格申请医疗互助金。
四、申请原因1. 由于申请人病情严重，医疗费用较高，个人负担较重。
2. 申请人家庭经济条件一般，无力承担高额医疗费用。
3. 申请人希望通过申请医疗互助金，减轻家庭经济负担，确保治疗效果。
五、申请金额申请人申请医疗互助金金额为[金额]元，用于弥补个人自付部分的医疗费用。
六、申请材料1. 申请人身份证复印件2. 申请人户口本复印件3. 申请人病历复印件4. 申请人住院费用清单及收据复印件5. 申请人医疗保险报销凭证复印件6. 申请人所在单位出具的在职证明7. 申请人家庭经济困难证明（如有）八、申请承诺1. 申请人承诺所提供资料真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 申请人承诺在收到医疗互助金后，用于弥补个人自付部分的医疗费用。
3. 申请人承诺在治疗结束后，及时向医疗互助金管理部门反馈治疗情况。
九、申请部门及联系方式申请部门：[单位名称]工会联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]十、其他事项1. 本申请报告书一式两份，一份由申请人留存，一份提交给医疗互助金管理部门。
2. 申请人如对申请结果有异议，可向申请部门提出申诉。
敬请审查批准！申请人：[签名][日期]。
在职工职工住院互助金申请表
互助金申请表
单位名称 计划书编号
互助活动 名称
会费(元)
经办人
联系电话
手机号码
会 会员姓名员 信Leabharlann 治疗医院息 开户行名
称
情 况 说 明：
性别
身份证号
治疗时间
至
银行账号
户名 单位证明
经办人签名：
（单位盖章）
申请人签名：
申请日期：
请同时按申请项目提供相应材料：
13.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明
住院津贴 1、2、3、4、5、14、15 14.受权委托书（委托适用） 15.受托人身份证明（委托适用）
4.由二级(含)以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单 、住院用药治疗清单、入院记录、出院记录或出院小结(需 加盖医院病案室专用章)以及需要由会员提供的其他证明 5.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗 保险费用结算单）
6.基本医疗保险管理机构批准的重大疾病审批表
7.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表
意外伤残 互助金
1、2、3、4、5、8、9、 14、15
8.医疗费用收据原件、相应处方 9.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明 10.户籍管理机关出具的户口注销证明
意外身故 互助金
11.医疗机构出具的死亡证明
1、2、3、4、5、8、10、 11、12、13、14、15
12.事故处理机关出具的死亡证明
互助项目
应提供资料编号
资料内容
住院医疗 1、2、3、4、5、8、14、 1.会员身份证复印件
互助金 15
2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
在职职工医疗互助金申请审批表式样
意见
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月
日至年月日，提供资料符合申请条件，自费金额
元，补助比例应为%,可享受医疗互助补助费元，报请领导审批。
经办人：年月日
复核意见
年月日
服务中心
负责人意见
年月日
分管领导
审批意见
年月日
能源集团公司在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人
姓名
性别
被保障人
身份证号码
被保障人电话
申请原因
本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（签章）：年月日
参保ห้องสมุดไป่ตู้位
工会意见
工会主席（签章）年月日
区、局（委）
工会意见
工会主席（签章）年月日
职工医保住院待遇申请表
职工医保住院待遇申请表
职工医保住院待遇申请表
□机关事业单位□其他人员
编号：
基本信息参保人姓名身份证号性别联系电话社保编码单位名称就诊时间就诊医院科别主要诊断单位经办人联系电话
申报情况□非定点医疗机构□异地□医保卡未发
□延期□其他特殊情况
情况简述：
单位意见
（加盖单位公章）
年月日票据张数费用总额
以下由工作人员填写
提供资料□申请人身份证（复印件）
□申请人存折或银行卡（转账支付应备）
□社会保险待遇支付确认书（转账支付应备）
□诊断证明书（原件）
住院病历首页（复印件盖章）
□临时医嘱（复印件）
□报销票据（原件）
汇总费用清单（原件）
异地医院级别证明（异地申请应备）
□其他（特殊情况应备）社保中心资料签收人（签名）：年月日
备注：
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出
具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
西咸新区社会保险管理中心医疗。
医疗互助书面申请书模板
医疗互助书面申请书模板如下：
尊敬的XX医疗互助组织：
您好！我是XXX，现住XXX，因近期遭遇重大疾病，家庭经济负担沉重，特此向贵组织申请医疗互助救助。
敬请给予关注和支持！
一、基本信息
1. 申请人姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 身份证号码：XXX
5. 家庭住址：XXX
6. 联系电话：XXX
二、病情及治疗情况
1. 患病时间：XXX
2. 患病种类：XXX
3. 治疗医院：XXX
4. 治疗费用：XXX元
5. 目前病情：XXX
三、家庭经济状况
1. 家庭年收入：XXX元
2. 家庭年支出：XXX元
3. 负债情况：XXX元
4. 家庭成员健康状况：XXX
四、申请救助理由
1. 申请人患有重大疾病，需长期治疗，家庭经济负担沉重。
2. 申请人及家庭成员无固定收入来源，生活困难。
3. 申请人已尽力筹集治疗费用，但仍有较大缺口。
4. 申请人积极参加社会医疗互助活动，符合互助救助条件。
五、申请救助金额
1. 申请救助金额：XXX元
2. 申请救助用途：用于支付医疗费用、减轻家庭经济负担
六、互助组织要求提供的其他材料
1. 医疗诊断书、病历资料及医疗费用有效凭证。
2. 申请人及家庭成员的收入证明、负债证明等相关材料。
3. 其他需要提供的材料。
在此，我郑重承诺，所提供的信息均真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
希望能得到贵组织的关爱和帮助，让我及家人度过难关。
感谢！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
年月日。
教职工大病医疗互助金补助申请表
申
请
人
填
写
单位
姓名
性别
年龄
联系电话
人员类别
在职退休雇员
是否初次申请补助
是否
上次补助时间
年
疾病诊断及治疗情况：
银行卡号（注明银行及卡号，补助转入卡中）：
（申请人签字）
年月日
单
位
意
见
（签字盖章）
以下内容由互助委员会填写
互
助
委
员
会
填
写
共用金额：
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
自付金额：
校公费范围内
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
校公费范围外
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
合计
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
拟补助金额：
校公费范围内
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
校公费范围外
￥
(大写)拾万万仟佰拾元
合计
￥
(大写)ห้องสมุดไป่ตู้万万仟佰拾元
互助委员会意见：
（盖章）
厦门市职工医疗互助保障 住院补助金申请表
领导审批意见
请
原
因
本人因于年月日至年月日
在医院住院天。
委
托
书
我自愿委托______________________工会_________同志为我申请职工医疗互助保障住院补助金。
委托人（被保障人）（签章）
年月日
参加单位工会意见
（签章）
年月日
职工帮扶中心意见：
经审核，该被保障人提供的资料符合申请条件，可享受天的职工医疗互助保障住院补助金元，报请领导审批。
所在单位全称被保障人姓名单位联系人性别被保障人电话联系电话被保障人身份证被保障人住址号码申本人因于年月日请表
所属区或产业工会：_____________
所在单位全称
单位联系人
联系电话
被保障人姓名
性别
被保障人电话
被保障人身份证号码
被保障人住址
申
住院医疗综合及住院津贴理赔资料
住院医疗综合及住院津贴理赔资料
1.互助金申请表
（备注：（1）情况说明以申请人名义阐述，说明何时参加职工医疗保障计划，何时患病，本人签名；
（2）证明，证明申请人为该单位职工，说明何时参加职工医疗保障计划，何时患病，情况属实，单位盖公章）
2.确认书复印件
3.会员名单复印件（报案职工所在那一页）
4.身份证复印件
5.存折复印件或银行卡复印件（请注明开户行名称）
6.出院小结（加盖医院公章）
7.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗保险费用结算单）
8.医疗费用收据复印件（加盖医院公章）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
所属区或产业工会：___教育工会__________
所在单位全称厦门城市职业学院 Nhomakorabea单位联系人
洪皖云
联系电话
5955306
被保障人姓名
性别
被保障人电话
被保障人身份证号码
被保障人住址
工会卡号
卡主姓名
发卡
支行
申
请
原
因
本人因于年月日至年月日
在医院住院天，个人自付费用元。
委
领导审批意见
托
书
我自愿委托______________________工会_________同志为我申请职工医疗互助保障住院补助金。
委托人（被保障人）（签章）
年月日
参加单位工会意见
（签章）
年月日
职工服务中心意见：
经审核，该被保障人提供的资料符合申请条件，可享受职工医疗互助保障住院补助金元，报请领导审批。
经办人：