护理风险案例分析XXXX年2月

护理风险的案例
❖ 1、错给静脉药物剂量的风险事件案例分析 ❖ 2、住院患者自行外出的风险事件案例分析 ❖ 3、由转抄医嘱错误致患者HCG多肌注一次的风险案例 ❖ 4、实习护士送错标本的风险事件案例分析 ❖ 5、错发口服药的风险事件案例分析 ❖ 6、备皮刮伤皮肤的风险事件案例分析 ❖ 7、投诉护士开关门过响的风险事件案例分析 ❖ 8、抽血医嘱发生耦合性错误的风险实件案例分析 ❖ 9、住院床位安排引发纠纷的风险事件案例分析 ❖ 10、住院患者液体输错的风险事件案例分析 ❖ 11、设施使用不当致小儿摔倒的风险事件案例分析 ❖ 12、术后手术器械丢失的风险事件案例分析 ❖ 13、揭胶布致皮肤破损的风险案例分析 ❖ 14、产妇做B超返回途中出现晕厥的风险事件
临床常见的护理风险案例分析 2011年2月
主要内容
❖ 护理风险的定义 ❖ 护理风险案例（十四例） ❖ 护理风险的防范措施
护理风险的定义
❖ 护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危险 因素，均可直接或间接造成病人死亡或损害和伤残 的一切不安全事件。
❖ 护理风险事件是指在护理工作中对病人、医院工作 人员、探视者造成了损害或被投诉的事件。
案例一：错给静脉药物剂 量的风险事 件案例分析
❖ 案例介绍：
患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠1g（2支）静 滴，患儿家属第2天于7：30到急诊输液时只带0.5g(1支)药， 护士黄某接单后未认真核对，只给患儿液体加入0.5g药，在 输液10min后，其家属发现少带一支药，另一接班护士古某 知道后立即到药房借1支注射用头孢替唑钠给你患儿补加， 未影响患儿治疗。
案例二：住院患者自行外 出的风险事件案例分析
❖ 病例介绍：
患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊 变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家 途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予 清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤 口愈合良好。
住院患者自行外出的风险事件案例分析
案例三：由转抄医嘱错误致患者HCG多肌 注一次的风险案例
❖ 案例介绍：
❖ 患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗， 医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，护士输入 医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的 医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不 适。
❖ 风险管理是一门研究风险的发生规律和风险控制技 术的新兴科学，医疗卫生服务行业因其服务对象的 特殊性决定了医疗机构将面临着更大的市场责任和 运营风险。
❖ 护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在的 护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事 件的发生及风险事项对患者、护理人员、医院的危 害及经济损失。
住院患者自行外出的风险事件案例
❖ 专家意见及点评：此案例属于简介护理风险，由于患者的违医行为
所致。 ❖ （1）为了保障患者安全，院规定住院患者不能擅自离开医院，这是
医院很重要的规定。 ❖ （2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护
理工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行， 一般不得外出。 ❖ （3）颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及 其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。 ❖ （4）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不 能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。护理部的所采 取的管理措施从源头上杜绝了此类事件的发生以保证患者的安全。
错给静脉药物剂量的风险事件案例分析
❖ 护理部处理及措施：
护理部与科室护理人员召开风险事件分析会，分析事件发生的 环节与原因，发现当天下夜班，抢救组护士有抢救，输液组 护士黄某所作的护理工作如接单、配药、静脉输液均为其一 人，缺少两人核对，造成风险事件的发生；另外下夜班护士 疲劳、困倦，导致注意力不集中，未能做到严格查对。
错给静脉药物剂量的风险事件案例分析
❖ 专家意见及点评：
❖ 根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给 药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要 是查对制度执行不好，体现在没有执行给药各环节上两人核 对。要保证给药环节上的双人核对必须保证有足够的人力资 源。事件发生后，护理管理者立即意识到人力资源的不足导 致查对制度不能落实到位，并且能够通过院内人员调配以增 加科室人力资源，缓解高负荷工作状态导致的高风险，保证 两人当班以便护理工作安全有效进行。
由转抄医嘱错误致患者HCG多肌注一次的风险案例
❖ 护理部处理及措施： ❖ 科室处理措施： ❖ 护士长得知事件后，立即告知主管医生，并坦诚的将事件告
知患者，经过主管医生、护士长向患者解释HCG的药理作用、 用法及效果，取得患者的理解，消除患者的紧张、害怕、担 心等心理反应。 ❖ 护理部查找事件发生原因： ❖ （1）与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办公室 一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内，室内声 音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。 ❖ （2）与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的语 速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
❖ 护理部处理及措施：
❖ 住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事 情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 对于一些病 情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外 出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评 估患者能否外后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教 训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要 患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事 件。
错给静脉药物剂量的风险事件案例分析
❖ 护理部针对事件采取以下措施：
❖ （1）科室排班增加二线值班，如治疗和抢救患者多时二线 值班人员要协助完成各种治疗和抢救工作，并且所有治疗一 定做到双人查对。
❖ （2）在急诊科就诊患者高峰季节，院内调配护理人员，以 缓解因工作量增加而导致的人力资源相对不足的状态。