有创呼吸机基本设置和测量问题答疑

有创呼吸机基本设置和测量问题答疑

Q1. 气管插管后机械通气模式的选择有哪些原则？

黄絮：通常情况下，使用呼吸机的患者基本都是由于出现了呼衰，可能合并呼吸肌疲劳，所以初始上机时一般都会选择控制模式，但在控制模式中，A/C模式较常见，V-A/C模式还是P-A/C模式对患者预后并无太大影响。我们应该对这两种模式有更多的认识，比如V-A/C 对最低分钟通气量的把握以及能够测定呼吸力学，P-A/C对人机协调性和改善氧合的优势等，据此选择呼吸机模式即可。并没有任何研究显示针对某种特殊疾病必须选用哪种模式更好，V-A/C和P-A/C都是可以的。

夏金根：患者插管后，早期我们可能习惯使用控制通气，这其中除了上述黄老师所说的以外，还有就是更利于进行呼吸力学的监测，留取基线资料。一旦患者自主呼吸恢复，还应尽可能使用辅助通气模式，尽量减少控制通气模式的使用。

Q2. 如何设置合适的吸气时间、呼吸频率及吸呼比？

夏金根：在临床中，并非设定吸呼比为1:2，患者实际的吸呼比就是1:2。在我们的操作演示中，设定吸呼比为1:2，但当患者呼吸频率加快时，其吸呼比实时改变，所以吸呼比的主要作用是在设定参数时与呼吸频率共同决定呼吸机送气时的吸气时间长短，这是需要我们关注的。另外，一般情况下呼吸机不能控制患者的呼气时间，呼气时间主要由患者根据自身呼吸频率等决定。我们有时将吸呼比调为1:4，可能会认为呼气时间那么长，肺内气体是不是被排干净了？这是不会的。此时要看患者呼气末时的流量-时间曲线有没有回到零点，如果已经回到零点，在回到零点那一时刻，气体就已经排干净了，后面没有气体再继续向外排。

Q3. 临床中当我们已经规定吸气时间为0.8~1.2 s，呼吸频率10~15次/min，时间常数在临床实际操作中有何指导意义？

夏金根：时间常数最主要是看肺脏排空和肺脏充气所需时间的长短，我自己更多习惯是通过监测曲线来判断患者吸气时间和呼气时间的长短。

李敏：可能临床中我们更多是想知道患者将气呼出所需要的时间，因为时间常数等于顺应性乘以气道阻力。ARDS患者的时间常数都短，所以并不需要很长时间才能把这口气呼出去，但慢阻肺患者可能需要比较长的时间才能将气呼出，所以临床中需要大概知道患者需要多长时间才能将气彻底呼出。

黄絮：临床上没有规定吸气时间一定是0.8~1.2 s。如果选择P-A/C通气模式，由于严重ARDS患者的时间常数特别短，其需要的吸气时间也许只有0.5 s或者0.6 s就可以了，所以“0.8~1.2 s”的规定其实是针对正常人而言，这一时间并不一定适用于所有呼吸系统疾病或各种类型呼吸衰竭患者，所以不能一概而论。

Q4. 吸气末暂停时间如何调整，用什么指标指导？哪些患者是需要使用较长的吸气末暂停？

夏金根：一般我们在临床中很少设置吸气末暂停，因为暂停后就相当于不让患者吸气和呼气了。如果要监测患者平台压的变化，我们可能会去设置。在患者呼吸比较平稳的情况下设置尚可，否则容易出现人机对抗的问题。一般情况下，如果要进行呼吸力学监测或需要反比通气时会设置吸气末暂停，但现在我们较少使用，因为反比通气可能需要足够的镇静镇痛甚至肌松。

Q5. PEEP设置为5 cmH2O，压力触发设置为2 cmH2O，患者吸气触发呼吸机需要多大的压力水平？

李敏：如果患者没有特别明显的气道陷闭，PEEP设置5 cmH2O，

患者气道内压力下降到3 cmH2O就可以了，此时需要注意患者有无气道陷闭，其内源性PEEP是不是升高。如果我们测出的总PEEP是8 cmH2O，实际上需要从8 cmH2O降到3 cmH2O，需要克服5 cmH2O 后才能使呼吸机触发，但通过实际测量发现可能患者每吸一次气都需要很大的呼吸做功才能达到有效触发。

Q6. APRV通气时的平台压和机械功怎么测？具体如何操作？

夏金根：一般平台压在容控时或需要镇静肌松状态，如果APRV 患者自主呼吸条件允许，德系呼吸机可以在辅助通气时设置吸气末屏气，即可获得平台压的值。APRV手动很难测定，并且机械功有很多不同的测定方法。大家说一般来说这种呼吸功是压力与容积的乘积，如果呼吸机上有呼吸功监测功能，可以直接读取。APRV低压的时间设定很重要，因为它能决定模式的安全性。目前仍没有非常明确的设定低压和低压时间的方法。我了解的主要有两大类：一是低压维持之前参数的PEEP水平，然后在低压时使呼气末流量回到零点。另一种是，APRV时高压时间维持时间很长，需要间断地释放到低压，所以它实现通气的过程与传统方式不同，传统方式是增加压力，而APRV实现通气时需要降低压力。为什么峰压在实现通气时更低，为什么要间断释放，这是因为它需要在释放时将体内交换的二氧化碳排出去，但在这一过程中肺泡可能容易塌陷，这就要求必须在很短的时间内将气体排出，同时还要避免肺泡塌陷，所以此时可以参考流量-时间曲线，压力释放时，在转换为下一次送气时，使呼气末流量达到释放初期峰流量的50%~70%，这就是需要设定的低压时间。采用这种方法设定低压时间时，一般将外源性PEEP设为0，使之产生动态的内源性PEEP，来预防释放过程中出现的肺泡塌陷。

Q7. 机械通气患者的呼吸功在临床上如何监测？

张祎：呼吸功是我们更早应用的一个呼吸力学参数。功是力与物

体在力的方向上通过的距离的乘积。但在患者身上体现出来的并非是一个二维平面，而是各个方向、各个向量的累积，但它最终仍是二维向量最后乘积所得的结果。对于清醒患者，有仪器可以进行测量。对于机械通气患者，很多呼吸机自带呼吸功的测定功能，但我们也应注意这种压力和容量的变化实际上无法完全除外患者的自主呼吸。因此我们所得到的呼吸功是患者自己的吸气（即整个呼吸的做功）和呼吸机实际所产生的功所共同作用的结果，我们最理想的测量方法仍然是打断患者的自主呼吸，然后采用机控的方式进行测定。但目前也有研究证实，呼吸机测出来的呼吸功实际上也存在一定问题，它没有考虑跨肺压的变化以及需要克服气道阻力的呼吸功损耗。目前有一些改良的方式是通过监测胸腔内压来反映整个呼吸系统的压力变化。气道压力的测量最好是在隆突上，以此代替直接在呼吸机管路中测定的压力变化。杜斌教授发表了一篇文章，是采用隆突上的压力来监测呼吸功，结果证实通过测量气道内的呼吸功预测撤机的效果优于直接从呼吸机参数读取所得的呼吸功。我们目前更多采取的可能仍然是呼吸机上监测的呼吸功，但要注意，呼吸机的监测受自主呼吸及人工管路的气道阻力的影响，还可能受跨肺压和气道压之间差值的影响。

注：本文内容根据【第9届明道·呼吸力学基础与临床应用网络培训班】视频整理。