脑外科疑难病例讨论(Word最新版)

脑外科疑难病例探讨

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脑外科疑难病例探讨

时间：2021年06月18日地点：脑外科医生办公室参与人员：护理部领导，康复科护士长，普外科护士长，icu专科护士，脑外科全科护士。

**护士长：敬重的宋主任、王主任，各位护士长及护士姐妹大家下午好，欢迎各位参与病区疑难病例探讨，本次探讨的是一例重型颅脑损伤的患者，渴望通过探讨解决我们的护理难点，提高危重患者护理水平，探讨内容：1、重症患者如何做好气道护理2、如何做好引流管护理及预防管道滑脱3、长期卧床患者如何预防下肢深静脉血栓4、如何正确运用肠内养分5、如何赐予功能熬炼。下面由责任护士戚晓燕作病史汇报。

**护师：

患者朱士成，男性，74岁，于2021年05月24日因“头部外伤昏迷三小时”由急诊拟诊“脑疝，右侧额颞顶急性硬膜下血肿”收住入院。患者深昏迷，舌紫，苔白，脉弦，双瞳不等大，右侧直径约5.0mm，左侧直径约4.0mm，光反射均消逝。

Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：17分; GCS评分5分。头颅CT示：右额颞顶硬膜

下血肿，右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，右颞顶部头皮血肿。诊断：中医：头部内伤病（瘀阻脑络证）西医：1、脑疝；

2、右额颞顶急性硬膜下血肿

3、右颞叶脑挫裂伤;

4、右颞叶脑内血肿；

5、右颞骨骨折；

6、右颞顶部头皮血肿；

7、面部皮肤裂伤；

8、多处软组织挫伤。完善相关检查后,医嘱予以即刻在全麻下行“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颞肌切除术、颅内压传感器置入术及硬脑膜修补术“术后患者昏迷,双瞳不等大，左侧瞳孔约3.0mm，光反射迟钝，右侧瞳孔约4.5mm，光反射消逝。医嘱予以一级护理，呼吸机协助呼吸，心电监测，记24h出入量等处理，并予以输液预防感染，养分神经等治疗。Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：11分; AutarDVT评分：20分; 导管滑脱危急因素评分：14分;GCS评分5分。于5月28日因”肺部感染；脑疝”在局麻下行“气管切开术”。现患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射均迟钝。气管切开在位畅，保留胃管在位畅，保留尿管在位畅。Barthel指数评分：0分;Braden评分：9分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：20分;导管滑脱危急因素评分：7分;GCS评分5分。

头部内伤中医护理方案一、常见症候要点(一)昏迷期: 1.气机壅闭:伤后短暂昏厥,面色苍白,双目紧闭,汗出肢冷,舌红苔薄白,脉缓而弱。2.瘀阻清窍:牙关禁闭,项强呕吐,或出现中间醒悟期后再度昏迷,或四肢痿软,或二便失禁,舌质紫黯,脉实徐缓。

3.元气外脱:神志昏聩,瞳孔散大,气短息微,面色苍白,目合口开,身冷汗出,撒手遗尿,舌淡,脉虚数或微小。

(二)醒悟期: 1.痰瘀内阻:头痛头晕,头面青紫,夜寐不宁,恶心呕吐,胸闷心烦,舌暗红,苔白腻或黄腻,脉弦滑。

2.肝气犯胃:由昏愦转醒悟,头痛头晕,恶心呕吐,近事遗忘,怔忡难寐,或耳目失聪,失语难言,肢体疲软失用。

(三)复原期: 1.瘀阻脑络:伤后头痛,痛处固定,痛如锥刺,或伴有头部青紫,肿胀瘀斑,心烦不寐,舌质紫黯有瘀点,脉弦涩。

2.心脾两虚:伤后眩晕,神疲乏怠,怔忡惊悸,心神担忧,面色萎黄,唇甲无华,舌淡,脉细弱。

3.气虚血瘀:伤后遗留单瘫、偏瘫,并半身不遂并四肢麻木,面色萎黄,舌淡,脉细弱。

4.心肾两虚:头晕目眩,夜寐担忧,心悸不宁,遗精或滑精,牙齿浮动,头发变白或脱落,脉细滑。

二、中医特色治疗护理(一)一般护理1.（1）保持安静，整齐，温湿度适宜的环境。开窍醒脑、活血化察、健牌宁心、补肾养心。（2）保持呼吸道通畅，留意神志、瞳孔、呼吸。血压、脉搏变更。（3）刚好处理脑水肿，对疑有颅内血肿者，尽快进行手术治疗。（4）做好五官护理:每日口腔护理2次，防止口腔溃疡:脑脊液漏者，拾高床头15-30°，患侧卧位或平卧位。刚好清除鼻前庭或外耳道血迹或污垢，防止液体逆流。严禁外耳道或鼻腔冲洗:严禁挖耳、抠鼻:

严禁用力擤涕或屏气;避开打喷嚏或连续咳嗽。

2.每日进行唤醒训练，刺激患者意识的复原。

3.赐予耳穴压豆：取心、神门、皮质下、内分泌、枕等穴:艾条灸、穴位按摩取穴:神门、足三里、三阴交、百会等:中药浴足取穴:足三里、三阴交、涌泉等穴。

4. 做好患者家属情志疏导，消退患者家属焦虑心情，使其增加治疗信念，主动协作治疗护理。生活上赐予关切照看。

(二)饮食指导依据患者的养分状况，合理指导饮食，动态视察患者胃纳状况和舌苔变更，科学支配饮食支配。

1.发病早期应遵医嘱禁饮食;遵医嘱先鼻饲流质饮食或肠内养分液:神志转清，可经口进食时应细致视察患者的吞咽动作及有无呛咳。

2.食疗: (1) 人参粥，适用于气虚，眩晕，心悸不宁者。人参粉3g,粳米100g,冰糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。

(2)桂圆莲子粥，适用于心脾两虚者。桂圆干15g, 去心莲子15g,粳米50g, 红枣5-10枚，白糖、清水适量，用武火煮沸后，转用文火至熟。.每日1次，做早餐食用. (3)天麻鱼头，用用于头部内伤中后期，有肝阳上扰，眩晕、耳鸣者。天麻25g川穹10g茯苓10g.鲜鲫鱼1尾(1.5kB)，酱油、姜、葱生粉各适量。将鲜鱼去鳞、内脏，把川享、获苓切成片放入来甜水泡软，放入鱼头、鱼腹内，放菱、想用武火蒸约30分钟，将调味料加水，生粉勾交，浇在天麻鱼头上。(三)肢体失用1.评估患者肢体活动受限的范围及生活自理实力。

2.卧床时将患肢保持中立位或治疗所需体位，防止坠床、跌倒等意外事务发生。

3.促进全身血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬。

4.遵医嘱赐予中频脉冲电治疗、中药熏洗、穴位按摩等治疗刺激足三里、手三里、曲池、风池、太溪等穴。

(四)腹胀、便秘1.视察患者排便及腹胀状况。

2.耳穴压豆取穴: 大肠、直肠下端、脾穴，穴位按摩及艾灸取穴:足三里、天枢、上巨虚穴，中药外敷取穴神阙穴:同时配以腹部按摩，刺激肠蠕动。

3.多饮水及多食通便食物。

4.遵医嘱给子通便药物。

（五)体位指导 1.头部保持中立位以保证脑供血,四肢及各关节保持功能位。

2.无禁忌症患者床头抬高15-30°。

3.定时更换体位以预防压疮及坠积性肺炎。

郭莹莹护士：重症患者气道护理1：保持室内清洁，空气清爽，室温维持在20-22°C,相对湿度为60-70％，削减探视，定时通风，每日紫外线空气消毒两次。

2：亲密视察呼吸的深浅及次数变更，如遇到呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应马上检查套管及呼吸道有无堵塞及压迫，发觉异样刚好处理。