洗胃治疗同意书

景县人民医院

洗胃机洗胃知情同意书

姓名________ 性别_____ 年龄_____岁床号________ 患者_______因____________________________________就诊，根据病情需要，须立即行洗胃机洗胃，现将洗胃机洗胃前准备、洗胃中及洗胃后可能出现的并发症及不良后果告知内容列举如下：

1、插管失败、胃内容物堵管；

2、喉头痉挛或水肿；

3、局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；

4、心跳、呼吸骤停；

5、消化道出血或胃、肠穿孔等；

6、胃内容物反流、误吸及窒息等；

7、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

以上__条已向患者本人或家属交代，如同意请签字为据，并承担因此引起的一切后果。

签署意见：________(同意或不同意)洗胃治疗

患者或代理人签名：____________ 医师签名：__________ 签署时间：_____ 年__ 月__ 日__ 时__ 分