第三章 医疗保险模式 (1).ppt

提供初级医疗服务 family practice
由全科医生(General Practitioner)、 护士和接待员、注册接生员组成
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五、国家医疗保险模式的作用和局限 视频 全球医保体制调查－－英国
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（1）对英国医疗保险模式的评价
特点：
第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。 第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗
第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）
第三，患者自付部分（3%） 第四，其他收入
挂号费、处方 费、门诊药费 以及一些专科 治疗费
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四、医疗服务的提供
中央医疗服务机构 提供疑难病的诊治与医学研究
大区医疗服务机构
提供综合医疗服务与专科医疗服务， 由医院的专科医师(Specialists)进行
社区医疗服务机构
宏观上财政也对免费医疗不堪重负。
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六、英国国家医疗保险模式的改革
1991年梅杰政府 引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服 务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院 间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地 区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医 疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。
的必要吗？
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三、医疗保险的组织和筹资
（一）组织结构
卫生部 大区卫生局
经费 全科医生委员会
(管理全科医生， GP General practitioner)
区卫生局
社区卫生服务委员会
（建议、评价、监督）
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三、医疗保险的组织和筹资
（二）筹资方式
第一，国家财政拨款（80%以上）
社会保险费 用于医疗保 险开支的部 分
金时，不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工 资性收入也同时一并进入。 二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、 安装假牙费、配戴无形眼镜费等。 三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧 元。 四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如 有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开 移交单，转给专科医生，将门诊与住院服务有机 地结合起来。 五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担， 这笔费用通过提高烟草税收等解决。
第三章 医疗保险模式
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学习要点
了解世界上存在的4种社会医疗保险模式及其特点 和运行状况
了结各国目前社会医疗保险制度面临的问题和改 革情况
关键词：国家医疗保障模式（英国） 社会医疗保 险模式（德国） 市场医疗保险模式（美国） 储蓄 医疗保险模式（新加坡）我国社会医疗保险模式 我国农村居民社会医疗保险
服务具有国家垄断性。 第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免
费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。 第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务
价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用
问题：
医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服 务效率不高；医疗供需矛盾较大；
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重点掌握 医疗保险模式的国 际比较
本章内容：
一、国家医疗保险模式(英国) 二、社会医疗保险模式(德国) 三、市场医疗保险模式 (美国) 四、储蓄医疗保险模式(新加坡)
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第一节 国家医疗保险模式
国家医疗保险模式，也称政府医疗保险， 是指由政府直接举办医疗保险事业，通过 税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家 财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配 给医疗机构，向国民提供免费或低收费服 务，医疗服务机构的所有权及控制权为政 府所有。
（1）德国社会医疗保险 ：
德国的医疗保险基金实行社会统筹、互助共济， 主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。
德国社会医疗保险模式的特点是:
①保险金是按收入的一定比例进行征收，而保 险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无 关。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享 受医疗保险待遇。
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②劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，
1948年开始运作
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二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容
实行全民免费医疗；
收费:牙科手术、视力检查、配 眼镜、处方费
所有非营利性医院都收归国有；
除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转 诊证明；
政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并 由地方政府负责规划医院和分配预算经费；
既然国家提供免费的医疗服 务，商业医疗保险还有存在
代表国家： 英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。
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一、国家医疗卫生制度的形成和发展
19世纪， “共济会”、“友谊会”
1911年,《国家健康保险法案》National Health Insurance Act
第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医
疗服务。
▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，
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第二节 社会医疗保险模式
社会医疗保险模式：
由国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要 是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属 因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险 机构提供医疗服务和物质帮助。
代表国家和地区：德国、日本、法国、韩国、中国台 湾等。
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2.国外的医疗保险制度
体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。
③在保险金的使用上，是由发病率低向发病率 高的地区的所得转移。
④对于月收入低于610马克的工人，保险费全部 由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动 部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收人低于 一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。
16Βιβλιοθήκη 德国医疗保险改革方案的基本内容： 一是扩大缴费基数，投保人在缴纳法定医疗保险
1997年布莱尔政府 扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重 组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线 电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具 体承诺。
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2008布朗政府
提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。 病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人 或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病 人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到 惩罚。
退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，
1942年，“贝弗里奇报告”
监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工 伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、
（Report on Social Insurance） 丧葬和工亡）;
▼提出建立全方位的医疗和康复服务
1946年，《国家卫生服务法》， 医院国有，公民免费卫生服务。