肠外营养支持的禁忌证
中华医学会肠外肠内营养学分会(一类特选)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版肠道外营养疗法的指南中华医学会肠外肠内营养学分会2009年一、背景一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。
EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。
在评价PN临床有效性的随机对照研究的文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。
当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。
营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。
二、证据国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。
对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。
本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。
显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。
营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。
其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。
2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。
除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。
肠外营养规范标准
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。
肠外营养支持
肠外营养支持一、肠外营养支持的适应证肠外营养支持是通过消化道以外的途径为病人提供全面充足的热能及各种营养物质，以达到预防或纠正热能、蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促使病人康复的作用。
因此，凡需维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人，都应视为肠外营养支持的适应证。
(一)绝对适应证1.肠道过短。
2.严重营养不良。
3.多发性创伤。
4.腹膜炎。
5.严重的肾或肝功能衰竭。
6.胰腺炎。
7.主要器官脓毒症。
8.大面积烧伤。
9.大手术后的病人。
10.非常不成熟的新生儿。
11.胃肠道畸形的婴儿。
(二)相对适应证1.术前/术后轻度营养不良的病人。
2.术前/术后恶性肿瘤患者。
二、肠外营养支持的禁忌证1.病人的消化道功能正常，并可充分利用者。
2.预计需要肠外营养支持时间少于5天者。
3.原发病需立即进行急诊手术者，不宜强求术前肠外营养支持。
4.预计发生肠外营养支持并发症的危险性大于可能带来的益处时。
三、营养液配制技术(一)肠外营养液的组成肠外营养液由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素等混合制成。
1.葡萄糖糖类是人体内主要的供能物质，为了提高足够的热能，在配方中常应用高浓度的葡萄糖，所需热能根据病人体重、消耗量、创伤及感染的程度而定。
一般每天需8386~16736kj(2000~4000kcal)，但对高热或严重创伤病人，热能需要量可达20920kj(5000kcal)/日。
如果用5%葡萄糖液，1000ml仅能供热能8368kj(2000kcal)。
因此，临床上常用40%~50%的葡萄糖液配制营养液。
2.氨基酸氨基酸提供氮源，是合成蛋白质的基质，足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进组织愈合及酶和激素的合成。
其需要量可以从体表面积或体重计算。
以氮为单位，一般为8g/m2体表面积或0.2g~0.3g/kg，在氮丢失过多的情况下可以适当增加。
现供临床应用的结晶氨基酸混合液的配方有多种，可根据每个病人不同情况选择使用。
肠内营养和肠外营养
26
周围静脉营养举例
营养成分 6-8%复合氨基酸 10-20%脂肪乳剂 10%葡萄糖溶液 复合微量元素 肠外用维生素等 数量 800 ml 400-800ml 1500-2000ml 10ml 约 40ml
27
23
2、感染性并发症： 局部感染、 导管性感染或败血症、 肠源性感染
24
3、代谢性并发症： 高血糖性昏迷、 低血糖休克、 高脂血症、 氨基酸代谢异常、 电解质紊乱、 肝脏损害
25
（九）临床试用配方
中心静脉营养举例
营养成分 10%复合氨基酸（如天津 18F， 11.2%Novamine） 20%脂肪乳剂 40%葡萄糖溶液 复合微量元素 10%葡萄糖溶液 肠外用维生素等 数量 550 ml 500ml 500ml 10ml 1000ml 约 40ml
高支链、低芳香族复方AA溶液--肝功障碍或肝 昏迷患者； 以EAA为主AA溶液--肾衰
17
4、维生素和微量元素：
水溶性Vit：常规提供
脂溶性Vit、微量元素：体内有一定储备，短 期TPN者不致缺乏，但长期禁食者应提供。
18
（五）输注方法
1.
全营养混合液 (total nutrition admixture，TNA)方式： 将所需营养物质，无菌条件下混合置入由聚合 材料制成的输液袋。 注意事项： 当天配当天用，暂不输注时，可保存于4℃冰箱 内，于输注前0.5～1小时取出待输。 输注时间一般需12--16小时以上。
3
（二）禁忌证：
麻痹性和机械性肠梗阻、 消化道活动性出血、 严重腹泻、 极度吸收不良等
4
三、肠内营养制剂和选择
1、自然食品制剂： 牛奶、肉类、鱼类、水果和蔬菜等(匀浆 膳) 适合：经口或胃肠道功能完好者。
肠外营养药物使用规范
**县医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
有关肠外营养治疗的规定
有关肠外营养治疗的规定目前在医保检查反馈中发现，肠外营养药物在临床上使用存在对适应症不了解，医保用药把关不严等问题，为此作如下规定：一、严格掌握肠外营养的适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是胃肠外营养的适应症。
（一）消化系统疾病（1）消化道痿、气管食管痿，高位小肠痿等。
（2）炎症性肠病，如溃疡性结肠炎、克隆氏病。
（3）广泛小肠切除后的短肠综合征。
（4）急性胰腺炎的非手术治疗或手术前后的营养支持。
（5）胃肠梗阻，如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠闭锁等。
（6）严重营养不良伴胃肠功能障碍者。
（二）、严重创伤、大面积烧伤、破伤风、大范围的手术等患者处于强烈的应激状态，存在严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）。
（三）、严重感染与败血症。
（四）、中度以上营养不良患者必须进行重大手术，尤其是消化道重建手术的病人，应给予手术前后的营养支持。
建议术前营养治疗7〜10d。
（五）、急性肾功能衰竭。
（六）、妊娠剧吐与神经性厌食。
早孕反应所致的严重恶心、妊娠呕吐超过5〜7天。
（七）昏迷病人。
（八）晚期肿瘤病人化疗和放疗引起的胃肠管反应等短期内不能由肠内获得营养的患者。
（九）无肠外营养的禁忌症：如严重循环、呼吸功能衰竭，严重水、电解质平衡紊乱，肝、肾功能衰竭等；胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者；不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人；需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
二、医疗保险对肠外营养药及配合肠外营养药有明确分类及限定要求。
肠外营养药指氨基酸类，脂肪乳剂类；配合肠外营养药有水溶性、脂溶性维生素、多种微量元素、丙氨酰谷氨酰胺；且只能在肠外营养时使用，不能单独应用。
3、使用上述二类药物时，在病历上应有使用理由的记载。
4、凡医保病人有适应症需要使用时需电脑审批。
5、不符合使用肠外营养治疗适应症使用上述二类药时，应按自费处理，并做好患者或家届的知情同意并签字。
6、自通知下发之日起，若仍有不符合用药规定的，医保剔除费用（放大比例后）全额由科室承担。
肠外肠内营养操作规范
买书肠外营养支持规范激素65页第二部分肠外营养支持规范一．适应证参见《指南适应证》相关部分。
二．禁忌证●血流动力学不稳定。
●终末期肝肾功能衰竭。
●胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。
三．支持途径（一）周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10~14天）应用。
优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。
（二）中心静脉1.经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）适合长期（>2周）应用。
优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。
可输入高渗液体缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
注意：严格按规范护理（详见输注途径规范相关章节）2.锁骨下静脉置管优点：置管时间长，可输入高渗液体。
缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。
四．输注方式（一）多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。
缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。
注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。
（二）全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。
缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。
（三）二合一（Two-in-One）附：全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：●配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。
混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。
肠外营养和肠内营养
现在是23页\一共有37页\编辑于星期五
肠内营养的禁忌症
严重应激状态，血流动力学不稳定； 胃肠功能障碍； 机械性、麻痹性肠梗阻； 肠瘘早期； 急性肠道炎症； 肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀，处理后不能缓解；
严重的消化道出血呕吐者；
腹腔间室综合征；
现在是24页\一共有37页\编辑于星期五
现在是11页\一共有37页\编辑于星期五
微量元素
在人体内量很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时，将引起 各种症状与不适。主要有9种，现使用多为复方制剂。多种微 量元素注射液（安达美）、微量元素磷（格列福斯）。
现在是12页\一共有37页\编辑于星期五
7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽） 20%力肽是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨
现在是2页\一共有37页\编辑于星期五
肠外营养的适应症
无法从胃肠道正常进食者：如短肠综合症、消化道先天性畸形、 严重腹泻、肠瘘等。
消化道需要休息或功能障碍者：如溃疡性结肠炎、消化道大出血、长期 腹泻等 。
高代谢状态者：如严重烧伤 、多发性创伤、大手术、严重感染 。
特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。
6、一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳 C 酸氢钠后冲管。
7、妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。
C
现在是30页\一共有37页\编辑于星期五
腹泻的护理指南
推荐 级别
1、进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、 原则。
速度由慢到快的 A
2、在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。
脂肪乳
是PN中另一重要营养物质每克可提供热量9Kcal，尚可帮助脂溶性维生素的吸收，节约机 体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，应用时需要监测血脂水平及肝肾功能，高甘油三脂血 症患者不推荐使用。
肠外营养疗法规范
肠外营养疗法规范肠外营养疗法是一种将人体所需的营养物质混合在一起，通过静脉插管输入的治疗方法。
其优点包括简化操作、有利于机体代谢和利用、避免过度营养、节约费用、减少污染机会、降低发生败血病和血栓性静脉炎的风险。
全营养混合液适用于胃肠道梗阻、吸收功能障碍、胰腺炎、高分解代谢状态、严重营养不良、大手术和创伤围术期、肠外瘘、炎性肠道疾病、严重营养不良的肿瘤患者以及重要器官功能不全的患者。
禁忌症包括胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能的人、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人、需要急诊手术或术前不可能实施营养支持的人以及需要控制心血管功能或严重代谢紊乱的人。
肠外营养疗法的并发症包括高糖血症和低糖血症，以及全肠外营养疗法引发的高脂血症。
高糖血症容易导致免疫功能降低和感染性并发症，而突然停用肠外营养时易发生反跳性低糖血症，应注意控制输入速度和添加等渗糖溶液。
高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致，但一般是短期的良性过程，严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎的危险。
3.高尿钙症是接受长期全肠外营养疗法的常见并发症。
其原因包括基础疾病的影响、骨骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。
长期高尿钙症可能导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。
适当降低全肠外营养疗法配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度在正常水平，增加全肠外营养疗法中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿钙浓度。
但过量的维生素D可能会加重全肠外营养疗法相关骨病的发生。
4.肝胆并发症是全肠外营养疗法时常见的问题。
肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟（数月或数年后）。
停用肠外营养后，胆汁郁积可能会逆转。
但长期肠外营养有时会导致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。
严密监测肝功能有助于早期发现。
对于异常情况，应及时改变肠外营养配方，或尽早改用肠内营养（EN）支持。
5.肝脏脂肪变性是全肠外营养疗法时常见的肝胆系统并发症，多见于成人，常在开始全肠外营养的1-4周内发生。
肠外营养使用注意事项护理部
当前您正浏览第46页，共56页。
发生了静脉炎
更换输液部位必要时进行深静脉穿刺，
抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6
次/天,每次20-30分钟。
当前您正浏览第47页，共56页。
那我们该怎么预防此种情况的发生呢？
当前您正浏览第48页，共56页。
◆ 控制速度及药物浓度
◆ 精密过滤器的应用 ◆ 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷
输注的全合一营养液渗透压不大于500mosmlph值52以上30局部感染导管脓毒症严格无菌操作如出现高热寒战又找不到其他的感染病灶可能解释时则应高度怀疑导管性败血症存在应立即拔出导管同时做血培养和导管头培养改用周围静脉途径给予营养拔管后体温恢复正常一般不需要抗生素若发热不退且血培养阳性则需根据药物敏感实验选用抗生素31糖代谢紊乱血糖监测合理使用ri不应该突然停止营养液输注用等渗葡萄糖作为过度然后完全停用pn氨基酸代谢紊乱使用结晶氨基酸作为氮源特殊病人监测血氨酸脂肪代谢紊乱营养液配臵应根据病情遵循个体化原则电解质维生素及微量元素缺乏及时补充所需营养物质32肝胆系统异常停用pn或减少用量尽早恢复肠道营养定时行超声波检查有无胆囊郁积肠道屏障受损化学性静脉炎形成原因刺激性的药物抗菌药抗肿瘤药ph渗透压超出正常范围不合理的稀释载体溶媒的选择等快速输注微粒在血管受损处堆积使血流受阻出现侧支循环注入机体的溶液一般要求等渗否则易产生刺激性或溶血美国静脉输液护理学会
当前您正浏览第7页，共56页。
建立营养支持组(Nutrition Support Service, NSS)(Nutrition Support Team,NST)的重要意义
美国70~80 年代NSS(NST)迅速增长，1976年有跨学科学会 ➢ 83年已有521家医院有NSS(NST) ➢ 蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营养实验室 90年 后美国500张床以上的医院均有NSS(NST)。 ➢ NSS(NST)人员组成：营养师、护士和药剂师60%
全肠外营养药物使用指南
**市人民医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足, 且短期内（10~14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN 的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。
肠外营养支持
（3）如患者出现畏寒、寒战、高热，在排除其他感染的同时，护士应考虑导管性感染或导 管性脓毒症，应遵医嘱拔除导管，将导管尖端送去做培养，抽血培养标本送检，并给予患 者心理安慰、物理降温或遵医嘱使用激素等相应的处理。
（3）维生素B1缺乏症。长期完全肠外营养容易产生维生素B1缺乏，甚至并发韦尼克脑病。 及时补充维生素B1是预防韦尼克脑病的关键。
（4）其他代谢并发症。如长期不用脂肪乳剂，则可发生必需脂肪酸缺乏，最好每日补充脂肪 乳剂。但如长期超量输入脂肪乳剂和葡萄糖，因其不能完全被利用，可引起肝脂肪变性，血 脂、总胆红素、谷丙转氨酶升高等肝功能损害表现，停用脂肪乳剂后症状即能缓解。
1.中心静脉途径
（1）PICC适合长期（超过2周）应用和渗透压较高（高于850 mOsm／L）的营养液。 其优点是穿刺次数减少、并发症发生率低。如护理不当，易发生导管堵塞和血栓性静 脉炎等并发症。
（2）锁骨下静脉置管与PICC一样，置管时间长，可输入高渗液体。但其缺点是易引 起导管相关败血症、血管损伤和血栓形成等。
4.机械性并发症及其防治 常见的机械性并发症有鼻、咽、食管黏膜损伤，食管静脉曲张破裂出血，导管位置异常，
管道堵塞、脱出、不能拔出等。 （1）选用材质较好、相对细软的喂养管。 （2）插管时动作轻柔，遇有阻力时，不可盲目蛮插。 （3）如确因病情需要放置时间较长者，选择胃造口或空肠造口，妥善固定肠内营养管，
1.消化系统疾病患者 （1）消化道瘘。尤其是高位、高排的肠瘘患者，早期宜采用肠外营养。 （2）炎性肠道疾病。肠外营养有助于急性期患者的炎症控制、症状缓解，是炎性肠
医院肠外营养管理制度
医院肠外营养管理制度一、前言肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）是指通过静脉途径给予患者所需的营养素，以维持或改善患者的营养状况。
随着医疗技术的发展，肠外营养在临床治疗中的应用日益广泛。
为确保肠外营养的安全、有效实施，提高患者的生活质量，特制定本管理制度。
二、组织管理1. 成立肠外营养管理小组：由医院领导、临床科室、药剂科、营养科等相关科室负责人组成，负责肠外营养工作的组织、协调、监督和指导。
2. 设立肠外营养专业小组：由具有相关专业背景的医护人员组成，负责肠外营养的处方、配制、监测和评估。
3. 明确各部门职责：（1）医院领导：负责制定肠外营养政策，协调各部门工作，确保肠外营养工作的顺利开展。
（2）临床科室：负责评估患者营养状况，提出肠外营养需求，执行肠外营养方案，监测患者营养状况及并发症。
（3）药剂科：负责肠外营养药物的采购、储存、配送和质量管理。
（4）营养科：负责肠外营养处方的制定、营养制剂的配制和营养监测。
（5）护理部门：负责肠外营养的护理操作、并发症的预防和处理。
三、肠外营养适应症与禁忌症1. 适应症：（1）严重营养不良或无法通过胃肠道摄入足够营养的患者。
（2）胃肠道功能障碍或无法使用胃肠道进行营养支持的患者。
（3）围手术期、重症患者、恶病质患者等。
2. 禁忌症：（1）严重心肺功能障碍者。
（2）严重肝、肾功能不全者。
（3）严重电解质紊乱者。
（4）其他不宜使用肠外营养的情况。
四、肠外营养处方与配制1. 处方原则：（1）根据患者的营养需求、病情、体质等因素制定个体化肠外营养处方。
（2）遵循营养平衡、适量、有序的原则，确保患者获得全面、均衡的营养。
（3）根据患者的营养状况、并发症等情况调整处方。
2. 处方内容：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、体重、身高、诊断等。
（2）营养需求：能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素、矿物质等。
（3）营养制剂：品种、规格、剂量、用法等。
肠外营养适
素C、B。等的需要量增加，可适当增加供给量。
对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的
组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。长期TPN时，须重视可能
出现的微量元素缺乏问题。此外，在有大量引流、额外丧失时，需根据血电解质水平调整和
肠外营养适应证、禁忌证及应用
肠外营养(PN)系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养(TPN)。
1.适应证
当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分用时，可考虑提供肠外营养支持。
（1）营养不良。
（2）胃肠道功能障碍。
（3）疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食。
（4）高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术前后。
（6）抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。
2.禁忌证
（1）严重水电解质、酸碱平衡失调。
（2）出凝血功能紊乱。
（3）休克。
3.肠外营养的应用
(1)肠外营养剂主要包括能量物质(糖类和脂类)、氨基酸、维生素、微量元素和矿物质等。
①葡萄糖：是肠外营养时主要的非蛋白质能源之一，成人需要量为4～5g／(kg·d)。
④维生素和矿物质：是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必需的营养物质。维
生素的种类较多，按其溶解性可分为水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素B族、C和生
物素等，后者包括维生素A、D、E、K。水溶性维生素在体内无储备，不能正常饮食时将
缺乏；脂溶性维生素在体内有一定储备，短期禁食者一般不会缺乏。长期TPN时常规提供
当供给过多或输入过快时，部分葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝；故每天葡萄
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肠外营养支持的禁忌证
(一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。
如：已广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的病人，生活质量很差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养支持已无明显益处。
(二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。
(三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。
当胃肠功能正常或可利用时，肠外营养支持较肠内营养支持并无优越之处。
在胃肠功能良好的情况下，应充分加以利用。
如果消化道近端有梗阻，如位于食管、胃或十二指肠等，应于梗阻远端放置造瘘管，进行肠内营养支持。
对所有接受肠外营养支持的病人，都应注意观察胃肠功能的恢复情况，适时安全地由肠外营养支持过渡到肠内营养支持。
(四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。
(五)原发病需立即进行急诊手术者。
如：需手术引流的腹腔脓肿病人或需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。
(六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。