【医学PPT课件】慢性粒细胞白血病PPT
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疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜 等。 终末期可出现幼淋巴细胞白血病、Richter综 合征和第2肿瘤。
Laboratory examination
PB：WBC增多。LC占50%以上，绝对值
≥5×109/L（持续4周以上）。幼稚细胞少见。 多数患者外周血涂片可见破损细胞。晚期病 人可有贫血和PLT减少。
胞
D、NAP活性增高 E、骨髓增生极度活跃
急变期
❖ 具有下列一项者可诊断为本期： (1) 骨髓中原单+幼单或原淋+幼淋﹥20%，
或原粒+早幼粒在骨髓中50%。 (2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞﹥30%。 (3) 有髓外原始细胞浸润。 ❖ 此期临床症状，体征比加速期更恶化， ❖ CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。
【鉴别诊断】
一、Ph染色体阳性疾病 2%AML、5%儿童ALL、25％成人ALL 鉴别点：骨髓象
Laboratory examination
Bone marrow：增生明显或极度活跃，淋巴 细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒 系及巨核系细胞减少，伴有溶血时幼红细胞 可代偿性增生。
immunology：B淋巴细胞，CD5阳性。 chromosome：1/3~1/2有核型异常。
Diagnosis
0 期：淋巴细胞增多。 Ⅰ期：淋巴细胞增多，加上淋巴结肿大。 Ⅱ期：伴有肝或脾肿大。 Ⅲ期：伴有贫血。 Ⅳ期：伴有血小板减少。
treatment
No medicine for 0-2 stage，review。 Chemotherapy for the following condition： weight loss>
慢性粒细胞白血病 chronic myeloid leukemia
Concept of CML
是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，病程较 缓慢，脾大突出。 周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受 累细胞中可找到Ph染色体或（和）bcr/abl基 因重排。 大多数患者因急变而死亡。 分为慢性期、加速期、急变期。
二、其它原因引起的脾大 血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢 鉴别点：原发病特点、血象、骨髓象、Ph染色体
三、类白血病反应
类白
原发病
感染、恶性肿瘤等
脾
不大或轻度肿大
WBC
很少＞50109/L
中毒颗粒
常有
嗜酸嗜碱细胞
正常
NAP
强阳性
Ph
（-）
治疗
随原发病治愈而消失
慢粒
无 明显（巨脾） 可＞100109/L
CML骨髓象
（四）细胞遗传学及分子生物学检查
90％以上病人有Ph染色体：ｔ(9;22) (q34；q11)
9号染色体长臂C-ABL原癌基因易位至22号 染色体长臂 断裂点簇集区BCR，形成BCR-ABL融合基因，编码p210蛋 白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。
Ph染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、 淋巴细胞。
Clinical manifestations
多为老年人，中位年龄65岁，男女比例2：1 起病：缓慢。多没有自觉症状。 全身症状：乏力、发热、盗汗、体重减轻。 60~80%有淋巴结，轻度肝、脾肿大 其他：50%有皮肤病变；食欲减退
晚期可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少。 免疫功能减退，常并发感染。 常出现自身免疫现象：Evans综合征、自身免
10%、Extreme fatigue 、fever>2w、night sweat； Progressive splenomegaly or spleen pain ；lymph nodes
enlarged or diameter >10cm ；lymphocyte proliferation， >50% in 2 months，or double in less 6 months；after hormone therapy, useless for AIHA and ITP；bone marrow failure
男性，28岁，因左上腹肿块进行性肿 大就诊。体检：肝肋下2cm。脾肋下 4cm。血红蛋白140g/L，白细胞 120×109/L，血小板200×109/L。本 例最可能诊断为
A．肝硬化脾功能亢进 B．急性粒细胞白血病 C．慢性粒细胞白血病 D．类白血病反应 E．骨髓纤维化
慢性粒细胞白血病与类白血病反应最 主要的区别是
外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于 5×109/L；骨髓中小淋巴细胞≥40%；免疫学 表面标志。
Differential diagnosis
淋巴瘤细胞白血病：淋巴瘤病史。 传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增
多症：病毒感染有关，淋巴细胞随感染控制 恢复正常。
Clinical stage by Rai
二、化学治疗
只能达到血液学缓解，不改变生存期 化疗同时水化、碱化尿液，口服别嘌醇， 防止尿酸性肾病
（一）羟基脲：首选化疗药
DNA合成抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞 起效快，持续时间短，需小剂量维持。
（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞
2－3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周 在WBC20109 L 时宜停药，稳定后小量维持或停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制
❖ 治疗方法：首选IM和Allo-SCT，其次 IFNα±Ara-c，最后是HU。
慢性淋巴细胞白血病
Chronic lymphocytic leukemia
Concept of CLL
是一种单克隆性小淋巴细胞疾病，细胞以正 常或高于正常速率复制增殖，大量积聚在骨 髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正 常造血功能衰竭的低度恶性疾病。 这类细胞形态学上类似成熟淋巴细胞，但免 疫学不成熟、功能不全。绝大多数起源于B细 胞。
（三）其他 Ara-C、HHT、靛玉红、CTX等
三、α-干扰素（IFN-α）
机制： ①抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达，从而
影响自杀因子(Fas)介导的凋亡 ②增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞
和T细胞识别 用法：300-500万U/(m2·d)，IH或IM，每周3-7次，持续数月
病程演变 加速期
❖ 具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期： (1) 不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。 (2) 脾脏进行性肿大。 (3) 非药物所致血小板进行性增高或下降。 (4) 原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中>10%，但<20%。 (5) 外周血嗜碱粒细胞>20%。 (6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。 (7) 出现ph以外的其他染色体异常。 (8) 对常用的治疗药物无反应。 (9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。 注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF
Epidemiology
1/100,000/year 15% of all leukemias M:F 1.3:1.0 Median age 53 Etiology : unknown (radiation, etc)
机理
t(9;22)(q34;q11)：
bcr/abl融合基: 9号染色体长臂原癌基因c-abl
A．外周血白细胞计数高 B．外周血可见中幼粒、晚幼粒细 胞
C．脾大 D． Ph染色体阳性 E．骨髓检查：粒细胞增生活跃
5.慢粒患者，WBC65×109/L，巨脾，出现 左上腹剧痛，诊断最可能是
A 急性胰腺炎 B 肺梗死 C 心绞痛 D 脾梗死脾周炎 E 肾结石
12.慢粒最突出的特征是 A 粒细胞显著增多，脾明显肿大 B 乏力，低热，多汗 C 腹胀，食后饱胀 D 肝肿大 E 骨痛明显
至数年
常与羟基脲、小剂量Ara-C合用 疗效： 50-70% 血液学完全缓解（HCR） 10-26% 显著细胞遗传学缓解（MCR，骨髓Ph阳性细胞<35%），但BCR-
ABL融合基因仍阳性 副作用：发热、流感样症状 扑热息痛、苯海拉明减轻症状，部分病人仍需减量或停药 与Ara-C合用提高有效率
四、伊马替尼
诊断 (慢性期)
(1) 临床表现： 脾大： 高代谢：低热、乏力、多汗、体重减轻、
(2) 血象：WBC ↑ 中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。
(3) 骨髓象：增生Ⅱ-Ⅰ级， 粒系增生(原始细胞﹤10%)。
(4) ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。 (5) CFU-GM培养：集落及集簇增加。
易位至22号染色体长臂断裂点 集中区bcr
蛋白p210: 增强酪氨酸激酶活性，
刺激粒细胞转化、增殖。
Clinical manifestation
慢性期 1、起病缓慢，乏力、低热、多汗或盗 汗、体重减轻等代谢亢进表现。 2、上腹坠胀或疼痛。 3、胸骨压痛、脾大，脾栓塞时有疼痛，压 痛。约半数肝也可肿大。 4、白细胞淤滞：呼吸窘迫、脑出血、 阴茎异常勃起。 5、病程约1-4年。
机制： ①为2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位
置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细 胞的增殖 ②也能抑制另外两种酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生长因子 （PDGF-R）的活性
适用症： CP、AP、BP/BC α-干扰素治疗失败或不能耐受
副作用：恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、骨髓抑制
慢粒白血病的临床特点 A、脾脏显著肿大为主，并有腹胀，低热，
乏力
B、纵隔淋巴结肿大 C、易出血贫血 D、容易并发感染 E、低热、无汗
患者男，29岁，高热、咳嗽、咳黄痰一周，查白细 胞40×10的9次方/L，哪项与慢粒白血病不符
A、外周血有幼稚细胞出现 B、血小板计数正常或略ห้องสมุดไป่ตู้多 C、骨髓中可见大量幼稚细胞及嗜酸嗜碱粒细
常无 增多 活性↓ （+） 需特殊治疗而缓解
四、骨髓纤维化
相似处：脾大、血象中WBC ，出现幼粒细胞 鉴别点：多数WBC＜30109/L
NAP阳性 外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见 骨髓穿刺干抽 Ph染色体（-） 骨髓活检网状纤维染色阳性
【治疗】
一、白细胞淤滞症的紧急处理 ①白细胞单采 ②羟基脲化疗 ③水化 ④碱化尿液
5％病人BCRABL融合基因阳性，Ph染色体阴性。
Translocation of t(9;22) in CML
Clinical manifestation-Accelerated phase
❖ 具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期： (1) 不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。 (2) 脾脏进行性肿大。 (3) 非药物所致血小板进行性增高或下降。 (4) 原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中>10%，但<20%。 (5) 外周血嗜碱粒细胞>20%。 (6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。 (7) 出现ph以外的其他染色体异常。 (8) 对常用的治疗药物无反应。 (9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。 注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF
Chemotherapy
苯丁酸氮芥：4~8mg/m2·d，连用4~8周。 氟达拉宾：25~30mg/m2·d,连续3天，每4周重
复一次。
Prognosis
临床分期：中位生存期如下 0期：150个月；Ⅰ期：101个月；Ⅱ期：71 个月；Ⅲ期，Ⅳ期：19个月
骨髓活检： 结节型：115个月；弥漫性：34个月
Treatment-imatinib
CP, AP and BP/BC 400mg/d, 600mg/d and 800mg/d
预后
❖ 化疗后中位生存期约39-47个月，5年生存 率为25~35%。8年生存率为8~17%。影响 CML的主要预后因素：初诊时预后风险积 分；治疗方式；病程演变。
Laboratory examination
PB：WBC增多。LC占50%以上，绝对值
≥5×109/L（持续4周以上）。幼稚细胞少见。 多数患者外周血涂片可见破损细胞。晚期病 人可有贫血和PLT减少。
胞
D、NAP活性增高 E、骨髓增生极度活跃
急变期
❖ 具有下列一项者可诊断为本期： (1) 骨髓中原单+幼单或原淋+幼淋﹥20%，
或原粒+早幼粒在骨髓中50%。 (2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞﹥30%。 (3) 有髓外原始细胞浸润。 ❖ 此期临床症状，体征比加速期更恶化， ❖ CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。
【鉴别诊断】
一、Ph染色体阳性疾病 2%AML、5%儿童ALL、25％成人ALL 鉴别点：骨髓象
Laboratory examination
Bone marrow：增生明显或极度活跃，淋巴 细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒 系及巨核系细胞减少，伴有溶血时幼红细胞 可代偿性增生。
immunology：B淋巴细胞，CD5阳性。 chromosome：1/3~1/2有核型异常。
Diagnosis
0 期：淋巴细胞增多。 Ⅰ期：淋巴细胞增多，加上淋巴结肿大。 Ⅱ期：伴有肝或脾肿大。 Ⅲ期：伴有贫血。 Ⅳ期：伴有血小板减少。
treatment
No medicine for 0-2 stage，review。 Chemotherapy for the following condition： weight loss>
慢性粒细胞白血病 chronic myeloid leukemia
Concept of CML
是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，病程较 缓慢，脾大突出。 周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受 累细胞中可找到Ph染色体或（和）bcr/abl基 因重排。 大多数患者因急变而死亡。 分为慢性期、加速期、急变期。
二、其它原因引起的脾大 血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢 鉴别点：原发病特点、血象、骨髓象、Ph染色体
三、类白血病反应
类白
原发病
感染、恶性肿瘤等
脾
不大或轻度肿大
WBC
很少＞50109/L
中毒颗粒
常有
嗜酸嗜碱细胞
正常
NAP
强阳性
Ph
（-）
治疗
随原发病治愈而消失
慢粒
无 明显（巨脾） 可＞100109/L
CML骨髓象
（四）细胞遗传学及分子生物学检查
90％以上病人有Ph染色体：ｔ(9;22) (q34；q11)
9号染色体长臂C-ABL原癌基因易位至22号 染色体长臂 断裂点簇集区BCR，形成BCR-ABL融合基因，编码p210蛋 白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。
Ph染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、 淋巴细胞。
Clinical manifestations
多为老年人，中位年龄65岁，男女比例2：1 起病：缓慢。多没有自觉症状。 全身症状：乏力、发热、盗汗、体重减轻。 60~80%有淋巴结，轻度肝、脾肿大 其他：50%有皮肤病变；食欲减退
晚期可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少。 免疫功能减退，常并发感染。 常出现自身免疫现象：Evans综合征、自身免
10%、Extreme fatigue 、fever>2w、night sweat； Progressive splenomegaly or spleen pain ；lymph nodes
enlarged or diameter >10cm ；lymphocyte proliferation， >50% in 2 months，or double in less 6 months；after hormone therapy, useless for AIHA and ITP；bone marrow failure
男性，28岁，因左上腹肿块进行性肿 大就诊。体检：肝肋下2cm。脾肋下 4cm。血红蛋白140g/L，白细胞 120×109/L，血小板200×109/L。本 例最可能诊断为
A．肝硬化脾功能亢进 B．急性粒细胞白血病 C．慢性粒细胞白血病 D．类白血病反应 E．骨髓纤维化
慢性粒细胞白血病与类白血病反应最 主要的区别是
外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于 5×109/L；骨髓中小淋巴细胞≥40%；免疫学 表面标志。
Differential diagnosis
淋巴瘤细胞白血病：淋巴瘤病史。 传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增
多症：病毒感染有关，淋巴细胞随感染控制 恢复正常。
Clinical stage by Rai
二、化学治疗
只能达到血液学缓解，不改变生存期 化疗同时水化、碱化尿液，口服别嘌醇， 防止尿酸性肾病
（一）羟基脲：首选化疗药
DNA合成抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞 起效快，持续时间短，需小剂量维持。
（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞
2－3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周 在WBC20109 L 时宜停药，稳定后小量维持或停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制
❖ 治疗方法：首选IM和Allo-SCT，其次 IFNα±Ara-c，最后是HU。
慢性淋巴细胞白血病
Chronic lymphocytic leukemia
Concept of CLL
是一种单克隆性小淋巴细胞疾病，细胞以正 常或高于正常速率复制增殖，大量积聚在骨 髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正 常造血功能衰竭的低度恶性疾病。 这类细胞形态学上类似成熟淋巴细胞，但免 疫学不成熟、功能不全。绝大多数起源于B细 胞。
（三）其他 Ara-C、HHT、靛玉红、CTX等
三、α-干扰素（IFN-α）
机制： ①抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达，从而
影响自杀因子(Fas)介导的凋亡 ②增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞
和T细胞识别 用法：300-500万U/(m2·d)，IH或IM，每周3-7次，持续数月
病程演变 加速期
❖ 具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期： (1) 不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。 (2) 脾脏进行性肿大。 (3) 非药物所致血小板进行性增高或下降。 (4) 原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中>10%，但<20%。 (5) 外周血嗜碱粒细胞>20%。 (6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。 (7) 出现ph以外的其他染色体异常。 (8) 对常用的治疗药物无反应。 (9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。 注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF
Epidemiology
1/100,000/year 15% of all leukemias M:F 1.3:1.0 Median age 53 Etiology : unknown (radiation, etc)
机理
t(9;22)(q34;q11)：
bcr/abl融合基: 9号染色体长臂原癌基因c-abl
A．外周血白细胞计数高 B．外周血可见中幼粒、晚幼粒细 胞
C．脾大 D． Ph染色体阳性 E．骨髓检查：粒细胞增生活跃
5.慢粒患者，WBC65×109/L，巨脾，出现 左上腹剧痛，诊断最可能是
A 急性胰腺炎 B 肺梗死 C 心绞痛 D 脾梗死脾周炎 E 肾结石
12.慢粒最突出的特征是 A 粒细胞显著增多，脾明显肿大 B 乏力，低热，多汗 C 腹胀，食后饱胀 D 肝肿大 E 骨痛明显
至数年
常与羟基脲、小剂量Ara-C合用 疗效： 50-70% 血液学完全缓解（HCR） 10-26% 显著细胞遗传学缓解（MCR，骨髓Ph阳性细胞<35%），但BCR-
ABL融合基因仍阳性 副作用：发热、流感样症状 扑热息痛、苯海拉明减轻症状，部分病人仍需减量或停药 与Ara-C合用提高有效率
四、伊马替尼
诊断 (慢性期)
(1) 临床表现： 脾大： 高代谢：低热、乏力、多汗、体重减轻、
(2) 血象：WBC ↑ 中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。
(3) 骨髓象：增生Ⅱ-Ⅰ级， 粒系增生(原始细胞﹤10%)。
(4) ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。 (5) CFU-GM培养：集落及集簇增加。
易位至22号染色体长臂断裂点 集中区bcr
蛋白p210: 增强酪氨酸激酶活性，
刺激粒细胞转化、增殖。
Clinical manifestation
慢性期 1、起病缓慢，乏力、低热、多汗或盗 汗、体重减轻等代谢亢进表现。 2、上腹坠胀或疼痛。 3、胸骨压痛、脾大，脾栓塞时有疼痛，压 痛。约半数肝也可肿大。 4、白细胞淤滞：呼吸窘迫、脑出血、 阴茎异常勃起。 5、病程约1-4年。
机制： ①为2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位
置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细 胞的增殖 ②也能抑制另外两种酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生长因子 （PDGF-R）的活性
适用症： CP、AP、BP/BC α-干扰素治疗失败或不能耐受
副作用：恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、骨髓抑制
慢粒白血病的临床特点 A、脾脏显著肿大为主，并有腹胀，低热，
乏力
B、纵隔淋巴结肿大 C、易出血贫血 D、容易并发感染 E、低热、无汗
患者男，29岁，高热、咳嗽、咳黄痰一周，查白细 胞40×10的9次方/L，哪项与慢粒白血病不符
A、外周血有幼稚细胞出现 B、血小板计数正常或略ห้องสมุดไป่ตู้多 C、骨髓中可见大量幼稚细胞及嗜酸嗜碱粒细
常无 增多 活性↓ （+） 需特殊治疗而缓解
四、骨髓纤维化
相似处：脾大、血象中WBC ，出现幼粒细胞 鉴别点：多数WBC＜30109/L
NAP阳性 外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见 骨髓穿刺干抽 Ph染色体（-） 骨髓活检网状纤维染色阳性
【治疗】
一、白细胞淤滞症的紧急处理 ①白细胞单采 ②羟基脲化疗 ③水化 ④碱化尿液
5％病人BCRABL融合基因阳性，Ph染色体阴性。
Translocation of t(9;22) in CML
Clinical manifestation-Accelerated phase
❖ 具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期： (1) 不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。 (2) 脾脏进行性肿大。 (3) 非药物所致血小板进行性增高或下降。 (4) 原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中>10%，但<20%。 (5) 外周血嗜碱粒细胞>20%。 (6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。 (7) 出现ph以外的其他染色体异常。 (8) 对常用的治疗药物无反应。 (9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。 注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF
Chemotherapy
苯丁酸氮芥：4~8mg/m2·d，连用4~8周。 氟达拉宾：25~30mg/m2·d,连续3天，每4周重
复一次。
Prognosis
临床分期：中位生存期如下 0期：150个月；Ⅰ期：101个月；Ⅱ期：71 个月；Ⅲ期，Ⅳ期：19个月
骨髓活检： 结节型：115个月；弥漫性：34个月
Treatment-imatinib
CP, AP and BP/BC 400mg/d, 600mg/d and 800mg/d
预后
❖ 化疗后中位生存期约39-47个月，5年生存 率为25~35%。8年生存率为8~17%。影响 CML的主要预后因素：初诊时预后风险积 分；治疗方式；病程演变。