动静脉内瘘血栓溶栓流程

血液透析患者动静脉内瘘栓塞药物溶栓操作规范

一、适应症

1、动静脉内瘘通路内急性血栓形成；

2、彩色多普勒超声检查排除血管严重钙化引起的闭塞。

二、禁忌症

1、近期活动性出血、存在黑便、血尿、痔疮出血等

2、手术后、消化性溃疡或出血,严重颅内出血;

3、内瘘术后2周内；

4、近期拟进行手术治疗、有创检查;

5、尿激酶药物过敏;

6、内瘘血栓形成部位存在巨大的动脉瘤;存在严重的栓塞风险;

7、内瘘血栓形成部位存在严重感染；

8、内瘘流出道严重狭窄(内瘘直径小于0.25cm);

9、其他。

三、溶栓操作方法

1、术前评估

1)了解病史,血管通路使用情况,基线评估、日常评估及动态评估的结果(透析血流量,动静脉压,超声报告),通路既往史。内瘘失功原因,内瘘失功的时间等。透析中、后的血压,内瘘拔针后压迫时间和压迫力度等。

物理评估:视诊内瘘堵塞的位置,触诊内瘘震颤消失或只有搏动,听诊内瘘杂音消失。

辅助检查：彩色多普勒超声仪。超声下明确动静脉内瘘血栓堵塞的部位,血栓大小,长度,是否存在血管结构性异常(动脉瘤,血管狭窄,血管钙化)等。

2）评估患者近期的化验结果,血常规、生化和凝血指标,并再次进行抽血检测。

3）评估患者是否合并糖尿病,冠心病,心脏术后,放置心脏起搏器等。

4)告知患者及家属动静脉内瘘溶栓的风险,并签署动静脉內瘘溶栓知情同意书后,方可进行内瘘溶栓治疗。

2、用物准备与药物选择

药物:低分子肝素,尿激酶,喜疗妥、生理盐水；

耗材:5ml注射器,50ml注射器,5-8号头皮针,延长管,注射泵,胶布,无菌纱布,治疗巾采血针,抽血试管(血常规、凝血指标和生化)；

辅助仪器:彩色多普勒超声仪等。

3、操作方法

方法一

1)遵医嘱皮下注射低分子肝素4000-5000U,连用3天。

2)先用5ml注射器抽取生理盐水连接7号头皮针,排气。在超声引导下,选择近动脉吻合口端血管或血栓形成起始部位进针,以30~45度角穿刺,针尖斜面向上,顺着血流方向进针针尖抵达血栓部位(超声下确认针头位置)；

3)配置尿激酶10万单位入生理盐水5ml,采用脉冲式方法进行推注尿激酶,15分钟内缓慢推注完,进行局部保暖,理疗,按摩。15分钟后,重复推注,方法同前,注药后每15分钟评估一次内瘘；

4)超声下判断内瘘溶栓情况,遵医嘱推荐尿激酶使用剂量30-50万单位,每日用量不超过100万单位。

方法二

1)同方法一1)2)

2)遵医嘱将尿激酶25-75万单位溶于生理盐水12.5-50ml(浓度1.5-2万单位/m),连接延长管后安装在微量泵中输注,输注时间2-4小时,注药后每15分钟评估一次内瘘；

3)每日用量不超过100万单位。

方法三

当血栓长度超过5cm,采用双针法局部尿激酶溶栓术,血栓中段穿刺(逆血流或顺血流方向进针)+动脉吻合口端血管或血栓前端处穿刺(顺血流方向进针)。

1)同方法一1)

2)先用2个5m注射器抽取生理盐水后连接7号头皮针,排气。分2个点穿刺进针:①血栓前端吻合口动脉端、内瘘血管搏动最强点进针,针尖指向内瘘血栓②内接血栓形成处中段进针,针尖方向(顺血流或逆血流)指向内瘘血栓;见回血,将7号头皮针连接50m注射器,将尿激酶缓慢注入内瘘血管中;进针后无回血,超声定位7号头皮针头是否在内瘘血管中,调整并确认位置。

3)遵医嘱将尿激酶25-75万单位溶于生理盐水12.5-50ml(浓度1.5-2万单位/m),分别连接延长管后安装在微量泵中输注,输注时间2-4小时,注药后每15分钟评估一次內瘘；

4)每日用量不超过100万单位。

四、溶栓观察要点

1、给予心电监护和血氧饱和度监测,密切监测患者血压和心率;同时备好急救药品和急救器材；

2、每小时/15分钟观察内瘘震颤是否恢复,听诊内瘘杂音;

3、观察内瘘穿刺部位是否出血,内渗,肿胀,水泡等；

4、询问患者是否伴有疼痛、胸闷、呼吸困难;评估患者牙龈、鼻腔是否有出血;

5、溶栓2小时和溶栓结束进行超声检查,评估溶栓效果,判断内瘘中血流是否恢复通畅,测量血流量等内瘘重要参数。

五、溶栓常见的并发症

1、疼痛:内瘘侧手臂疼痛,肿胀；

处理:评估疼痛的程度,排除皮下出血或血肿,必要时暂停溶栓治疗。

2、皮下瘀血、血肿、水泡、肿胀;

处理:评估瘀血、血肿、水泡、肿胀的程度,给与相关处理,必要时暂停溶栓治疗。

3、出血:穿刺部位出血、鼻衄出血、牙龈出血,眼底出血、内脏出血、消化道出血及脑出血;

处理:轻度出血(如穿刺部位,鼻衄出血和牙龈出血)给与压迫止血;溶栓前可以预防性棉球压迫内瘘穿刺点,减少溶栓中出血发生;严重出血(如眼底出血、内脏出血、消化道出血及脑出血),需要暂停溶栓治疗,给与相应处理；

4、尿激酶药物过敏

处理:暂停溶栓治疗,必要时给与抗过敏相关药物治疗。

4、栓塞:肺栓塞、脑栓塞、内瘘侧吻合动脉远端栓塞、周围动脉栓塞处理:

出现栓塞相关症状,及时住院治疗。

六、溶栓后的评估和处理

（一）、溶栓成功判断标准

1、内瘘溶栓后数小时内听诊闻及杂音、触诊震颤恢复;个别病人溶栓后不能马上恢复血流,观察0-24小时后听诊闻及杂音、触诊震颤恢复；

2、彩色多普勒超声检查提示内瘘血管中有连续血流通过,血栓明显减少或消失;

3、溶栓后可以完成一次透析治疗,血流量可以达到180m/min以上

（二）、溶栓失败诊断标准

1、75万单位尿激酶泵入完毕仍未溶通,内瘘仍未闻及血管杂音,内痿超声检查未见连续的血流通过；

2、如果连续3天尿激酶药物溶栓治疗无效,则停止溶栓；

3、内瘘处可闻及血管杂音,血管超声有连续的血流通过,但透析时内瘘面流量在150ml/min以下;

4、以上3种情况均为内接溶栓失败。

七、溶栓后的健康宣教与随访

1、积极控制维持性血液透析患者的血压及高脂血症；

2、溶栓后遵医嘱口服阿司匹林或双嘧达莫药物,预防血栓形成；

3、制定合适的穿刺计划,减少内瘘损伤；

4、定期复查动静脉内痿血管超声,及时发现并处置内瘘附壁血栓,血管狭窄等并发症;

5、制定合适的干体重,避免透析中低血压；

6、内瘘拔针后按压力度和按压时间必须严格控制,防止内瘘并发症;

7、每日触诊内瘘震颤情况,必要时听诊内瘘杂音,关注透析中血流量和动静脉压力变化；

8、发现内瘘异常尽快6小时内就诊处理,争取溶栓的成功的“黄金时间”。