血管通路穿刺技术和护理

血管通路穿刺技术和护理

一、血管通路穿刺技术

（一）动一静脉内瘘穿刺技术

动一静脉内瘘吻合术4—6周后，一般可逐渐成熟，供血液透析时穿刺。

1、动一静脉内痿的穿刺方式

（1）区域式穿刺：是在同一条血管的较小范围内反复穿刺。可使血管进一步扩张，适用于内瘘使用初期血管扩张不良者。对于血管管壁较薄、扩张明显的内瘘，此穿刺法易引起血管瘤，应慎用。

（2）绳梯式穿刺：是在内瘘血管的纵轴上均匀地轮换穿刺点。此穿刺法可有效地防止血管瘤的发生，故多在易发生血管瘤的动脉侧采用。穿刺点的分布，一般，若首次选择穿刺点在内瘘吻合日的最近端（距内瘘吻合口至少超过3cm）处时，第二次穿刺点则应选择次远端，第三次穿刺点为次近端，第四次是在最远端……。如此循环轮换，可使每两个新穿刺点距离达到3—4cm，有利于血管内膜的修复和愈合，避免发生血管狭窄，同时亦可避免因内瘘血管过短而演变为区域式穿刺。

（3）钮扣眼式穿刺：即每次穿刺点都在内瘘血管的同一部位，久而久之形成皮下隧道。此穿刺法，不易发生血管狭窄和血管瘤，血管扩张度适中，大大提高了血管穿刺成功率，因而较大限度地延长了内瘘的使用寿命。笔者所在的透析中心采用钮扣眼式穿刺法的患者中，内瘘使用时间最长的达13年约两千余次，目前仍在继续使用，未曾发生感染和栓塞。由于易穿刺、无疼痛，因此钮扣眼式穿刺法深受操作者和患者的欢迎。但值得注意的是，血管穿刺初期，进针角度应略大（约300左右），且尽可能做到每次进针角度相同，否则，皮下隧道难以形成。皮下隧道一旦形成后，行穿刺前皮肤消毒时，应特别注意暴露皮下隧道，使其充分消毒，并且使用一次性无菌针头挑去血瘤后再次消毒，可有效地防止瘘管感染。

2、动一静脉内瘘的穿刺方法

（1）内瘘供血侧血管首次穿刺应选择血管扩张良好的部位进针，力求一次穿刺成功和保证血流充足。针尖向供血方向穿刺，距离吻合口至少3cm以上。静脉回路侧血管穿刺方向为回心方向，应选取血管表浅，易穿刺、好固定处进针，并距离供血侧血管穿刺点8～10cm以上。

（2）在穿刺侧肢体下铺无菌治疗巾，用5%碘伏以穿刺点为中心自内至外螺

旋形消毒穿刺区域皮肤3次，消毒范围直径不得小于5cm，然后以穿刺点作一纵轴线，再消毒靠近穿刺点上方纵轴线，范围直径大于5cm。内瘘血管行钮扣眼式穿刺时，用一次性无菌针头挑去穿刺点痴皮后须再次消毒。

（3）用肝素盐水对内瘘穿刺针进行排气，一手绷紧穿刺区域皮肤，一手持针，斜面向上以20～30。角刺入皮肤，有落空感或见回血时再轻轻送入针头少许，勿使针梗全部没入血管，一般进针约1.5cm即可。用数根胶布交叉固定针翼，再将穿刺针导管用胶布顺势固定于前臂上，避免直接牵拉针头；穿刺口以无菌纱布或止血贴覆盖。

（4）血管穿刺困难时，可在内瘘穿刺针上连接肝素盐水注射器，以便随时观察回血情况。血管穿刺成功应是抽吸回血顺利，推注液体无阻力。如回血不畅或推注有阻力，表明针尖所处位置不理想．如未见穿刺部位肿胀，可退针少许，调整角度后再次进针。在静脉回路侧应使针尖超越原来所处位置。

（二）人造血管移植内瘘穿刺技术

人造血管移植多在前臂皮下建立一条“U”型通道，材料常用膨体聚四氟乙烯（E —PTFE)，管腔内径达6mm．有容易穿刺、血流充足的优点；一般术后4～8周，前臂血清肿胀逐渐消退后，即可穿刺透析。

l、确认供血侧和回路侧血管。在“U”型（Loop型）人造血管内瘘中，根据手术医师的示意图，我们能清楚地确定供血侧血管和回路侧血管。在没有示意图的情况下，可以用手指扪及血管吻合处，搏动明显处为动脉端；或以手指阻断其中一侧人造血管下端的血流，观察两侧人造血管，较充盈者为动脉；在多数情况下，动脉端多置于尺侧，而静脉端在桡侧。

2、供血侧和回路侧血管的穿刺方向均为向心方向，穿刺点距离吻合口至少5cm以上．不要在人造血管的转弯处穿刺，因为转弯处的血流较慢，易引起血栓形成。

3、人造血管内瘘的穿刺与动一静内瘘的穿刺方法基本相同。应特别提醒的是，人造血管须轮换穿刺点（即绳梯式穿刺），每次穿刺需距离上一次穿刺点lcm 以上。穿刺时不扎止血带，如遇术肢肿胀时，可用食指压迫皮肤，使皮下水肿向周围排挤，待瘘管显露时再行穿刺。穿刺时进针角度一般为30 ~ 40°。应注意避免穿透血管后壁，而导致血肿形成。

（三）动脉直接穿刺技术

1、动脉血管直接穿刺常采用桡动脉和足背动脉，因这两处血管较表浅且固

定，止血相对容易。动脉直接穿刺的技术要求较高，穿刺前应仔细触摸动脉，掌握动脉的走向和深浅。

2、穿刺针连接肝素盐水注射器，并打开夹子以观察回血，在动脉搏动最明显处下方进针，进入皮下后略抬起针翼，以倾斜角度（应视血管的深浅度而决定针头角度，穿刺足背动脉只需极小角度）缓慢刺入血管，见回血后立即放平针翼再轻轻进入少许即可。若一次穿刺不成功，可尽量退出针头，以左手食指触摸动脉血管，引导右手持针刺入血管。反复穿刺时应注意消毒皮肤和针梗。

3、穿刺足背动脉时，会经常遇见滑而不固定的血管，此时，最好在血管的旁边进针，左手食指则在对边对动脉血管略加固定，右手持针以适当的力量和略快的速度刺向血管。

4、动脉直接穿刺成功后，刚开始透析时可出现血流不足的现象，这多因穿刺疼痛引起血管痉挛所致，此时无需处理，可调低血泵流量进行透析，30分钟后血泵流量可逐渐调大。如血流量持续不足，则应调整针头角度和方向，亦可使针头稍微进入或退出，以达到理想血流量。

二、血管内瘘的护理

内瘘血管丧失功能多为感染、堵塞及其他并发症所致，因此，护士和患者共同做好造瘘肢体和血管的护理，是延长内瘘使用寿命的重要保证。内瘘的启用时间要适宜。动一静脉内瘘吻合术后，血管需要一定程度的扩张和管壁增厚方可使用，此过程一般需4～6周。过早使用尚未成熟的内瘘血管，可引起血管瘤或血管狭窄的发生。但是，内瘘特别是人造血管长时间不用，可能出现废用性功能丧失。

1、选择恰当的穿刺方式。一般内瘘血管初用时，由于管腔扩张多不理想，此时可在短期内采用区域式穿刺。血管较浅较薄者不宜采用此穿刺法。对于粗而长的内瘘血管，最好采取绳梯式穿刺法，特别是人造血管，绳梯式穿刺是唯一的选择。但糖尿病患者和疤痕体质者，可分别出现因血管愈合不良而引起血管狭窄和皮肤疤痕形成致使穿刺困难及疼痛等并发症。钮扣眼式穿刺最合适血管扩张适度、处于皮下深浅适中的静脉回路侧血管的穿刺。

2、熟练掌握血管穿刺技术，提高血管穿刺成功率。穿刺时力求一针见血，无把握时应请穿刺技术好的同事穿刺，尽可能地保护血液透析患者有限的血管资源。静脉回路侧血管穿刺疑有渗漏时，应以注射器推注少量生理盐水作进一步确认，如无阻力及局部无肿胀方可连接循环。