输血申请单 1

输血申请单

采血条形码 预定输血日期：

年 月 日 时 分，住院号(门诊号)： 床号

受血人姓名: 男、女，年龄:＿＿岁，科别:＿＿科，临床诊断： 输血目的（打√项）：①□补充，②□替代，②□止血，③□换血。 输血史（打√项）: □有、□无。孕产史：孕＿＿ 产＿ ＿。受血者属地（打√项）：□本市、

外埠，国籍 。受血人是否正在使用这些药物（打√项）：①□肝素，②□右旋糖酐，③□羟乙基淀粉，④□聚乙酸吡咯酮，⑤□白蛋白

输血成分（打√项）:①□去白细胞悬浮红细胞，②□洗涤红细胞（预约），③□单采血小板（预

约），④□病毒灭活新鲜冰冻血浆，⑤□新鲜冰冻血浆，⑥□普通冰冻血浆，⑦□冷沉淀，⑧

□RhD ˉ冰冻红细胞（预约）输血前检查（受血者血型：ABO Rh(D) ；血红蛋白 g/L ；Hct %；血小板： ×10/L ；

ALT ： u/L ；免八【乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg ） ，乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb ） ，乙型肝炎病毒E 抗原（HBeAg ） ，乙型肝炎病毒E 抗体（HBeAb ） ，

乙型肝炎病毒核心抗体HBcAb) ；丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV ） ；人类免疫缺陷

病毒抗体Ⅰ/Ⅱ型(Anti-HIV ） ；梅毒抗体（TP ）： 】。

申请医师签名： ，主治医师签名： ，科主任签名：

申请日期： 年 月 日 时 分

（注：请医师逐项认真准确填写，于输血日前送输血科，输血量超过1600ML 须科主任签字）

受血者标本采集者签名： ，受血者标本采集时间 年 月 日 时 分

受血者标本送检者签名： ，受血者标本送检时间 年 月 日 时 分

受血者标本收到者签名： ，受血者标本收到时间 年 月 日 时 分