阻塞性黄疸护理查房

1.2 禁忌症
1.2.1明显出血倾向。 1.2.2大量腹水。 1.2.3肝功能衰竭。 1.2.4对碘过敏者。 1.2.5严重心、肝、肾功能衰竭
2.1 PCTD的术前护理
2.1.1 心理护理，耐心做好病人及家属 的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺 的目的、意义、方法，介绍同种治愈 好转或成功的病例。增强病人战胜疾 病的信心。
入院后治疗
二级护理，软食饮食。予哌拉西林抗 感染，鸭胆子油油抗肿瘤治疗
异常化验：
血常规示： 血色素: 89g/L 大生化示： 白蛋白:38.5g/L 转肽酶：383u/L 总胆红素:148.0umol/L
异常化验：
上腹部MR示： 1、胆囊结石，胆囊壁 明显增厚
病史补充
• 2016.10.04 10:00患者在介入科行PTCD术 毕回病房，精神软，对答切题，感恶心无呕 吐，无胸闷气闭，右腹部创口敷料干洁，无 渗血渗液，引流管固定妥善，引流出少许血 性液。嘱患者卧床休息24小时，改特级护 理，心电监护应用示：房颤心律，律不齐。 予护肝、养胃、止血、利尿药物应用 • T：36.7℃，P：100次/分，心率：118次/分， R：19次/分，BP:100/68mmHg。
• 10.08 00:02 患者全身出汗明显，无头 晕及心悸不适，测即血糖示：2.4mmol/L, 立即予静脉静滴10%GS及口服高糖后复 测6.8mmol/L后症状缓解。 • 当天10:30 患者基本情况稳定，予停病重 通知。 • 10.09 09:20 患者生命体征平稳，予改一 级护理。
• 当天14:16 危急值血钾：2.7mmol/L，患者感 乏力明显，无恶心呕吐，无腹胀不适，遵医 嘱予静脉及口服补钾治疗。10.11 复查示血 钾： 3.59mmol/L。 • 10.10 14:45 患者再次腹部胀痛，评分4分， 予曲马多50mg肌注后缓解。 • 10.11 患者无明显胸闷气急不适，复查示无 明显胸水后予停胸腔置管。 • 10.13 患者无胸闷气急不适，予停吸氧。
• 10.04 11：45 患者血压73/36mmHg,脉搏： 132次/分，心率154次/分，呼吸22次/分。 面色稍苍白，少许出汗，自诉无头晕头痛， 测随机血糖：16.9mmol/L,立即再建立2路静 脉通路，遵医嘱予巴曲亭1u静推，平衡液快 速补液，送检血常规，做好交叉配血。予鼻 塞吸氧3升/分应用。继续观察血压变化较前 稍好转。
• 3.引流管的护理:a妥善固定；b保持引流 通畅，定时挤压引流管，防止扭曲，受 压及牵拉。C引流袋低于引流口，便于 引流，防止逆行感染，下床活动时，引 流袋固定低于穿刺点以下。
• 4.密切观察胆汁量、颜色、性状，记录24 小时引流液，正常胆汁透明，色黄，500800ml/d，最初引流胆汁呈浑浊墨绿色， 根据插管部位，胆汁引流量突然减少或24 小时小于100ml，可能是引流管脱出，若 超过1000ml以上，则可夹闭导管，及时复 查电解质，防止电解质紊乱，严格记录24 小时出入量，如果有红色引流出，及时报 告医生。
3.2 PCTD的术后护理
3.2.观察腹部体征，观察上腹部有无进行性 增大的肿块及腹膜刺激症现象，输液加 用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意 补充电解质3-5日，必要时给予输血。
并发症
3 PTCD术后的病情观察
• 4.1 胆漏、胆汁性腹膜炎： • 由于PTCD管的滑脱，同一部位反复 穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配 而产生。
• 8.低血糖：与胃纳差有关。
• 9.活动无耐力：与心功能不全有关。 。
• 10.皮肤完整性受损危险：与胆红素刺激 瘙痒有关。 • 11.有拔管危险：与皮肤瘙痒及年龄大大 有关 • 12.潜在并发症：肺栓塞、失血性休克、 。
护理措施
• 1.术后卧床休息24小时，平卧6小时，之 后可根据情况与半卧位。长期卧床患者 需要定时翻身，避免压疮发生。禁食水8 小时，监测生命体征。观察患者腹部体 征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎、气胸 等并发症，如有异常，及时报告及处理。
4.2腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾 向，反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。 处理： ①立即输血补液，预防性抗生素治疗。 ②如病情无好转，血压仍不能控制，立 即给予手术治疗。经腹腔冲洗后，在肝 脏出血处作缝扎止血。
3 PTCD术后的病情观察
4.3胆道出血：由于反复多次穿刺，形成 胆管血管瘘，且有出血倾向未纠正。 处理： ①一般置管当天可有少量血性胆汁，无 需特殊处理。②如PTCD管内血性液体 量较多，应保证胆管内引流通畅，不 断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。 一般均能痊愈。③如出现血流动力学 改变，血压不能控制，则行手术探查。
2.1 PCTD的术前护理
2.1.2术前掌握病人的情况，针对预见性护 理问题提出护理措施。例如肝功能差，有 否出血倾向，配合医生使用止血药，做好 护肝处理，感染严重者，应用抗生素，嘱 病人注意休息。 2.1.3 告知患者手术时间，嘱病人术前禁食 禁饮。
3.2 PCTD的术后护理
3.2.1 术后需卧床24小时，协助生活所需， 血压平稳后改为半卧位。监测生命体征 变化。观察患者黄疽消退情况、关注血 清胆红素及肝功能注意有无 腹痛、腹胀、 恶心、呕吐等异常情况。
简要病史
患者 李爱滨 82岁 初中文化 退 休教师 已婚丧偶，配偶因肝癌去 世多年，婚后育有一女四子，子女 均体健，家庭经济一般。
本次2016.09.28因皮肤瘙痒半月， 尿黄一周，拟“阻塞性黄疸”收住。
入院时情况
神志清，精神软，皮肤巩膜深度黄染， 皮肤未见皮疹、瘢痕，自诉感乏力明 显，对答切题，无恶心呕吐，无明显 腹胀腹痛，双下肢无浮肿。 T：36.6℃，P：88次/分，心率：115 次/分，R：19次/分，BP:94/54mmHg。 既往房颤病史40余年，否认糖尿病及 肝炎家族史。
• 10.06 14:30 患者诉感腹部胀痛，评分4分， 当时 P：116次/分，心率：136次/分，R： 20次/分，BP:145/66mmHg，医嘱予米醋灌 肠一次，曲马多针75mg肌注后感缓解。 • 10.07 14:47 患者感胸闷气闭不适，心率 122次/分，腹部胀痛，评分4分，予肥皂水 灌肠后解大便一次，NS20ml+西地兰针 0.2mg静推后感缓解。
4.5引流管断裂、导管脱落（腹腔内或 腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉 折迭。 处理： ①一旦诊断，给予拔除，同时应用抗 生素，密切观察病情。②如出现腹膜 炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹 探查。
3 PTCD术后的病情观察
4.6 气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针 直接进入胸腔。 处理： ①应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。 ②必要时可给予胸腔闭式减压引流。
化验对比
• 相关知识PTCD的护理
PTCD的临床护理
1. 2. 3. 4. PTCD适应症与禁忌症 PTCD的术前、术后的护理 PTCD的术后的病情观察 PTCD的健康宣教
1 .1 适应症
1.1.1由胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的 阻塞性黄疸。 1.1.2由结石、炎症和手术引起的胆道狭窄 并阻塞性黄疸。 1.1.3先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。 1.1.4外科手术前暂时引流。改善肝功能及 全身情况，降低手术风险。
3PTCD术后的病情观察
4.4胆道感染、败血症、休克：由于胆汁 中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操 作器械消毒不严。 处理： ①早期给予输液抗生素，纠正水电解 质、酸碱平衡，严重者可加用激素。 ②保持PTCD管的通畅引流，如PTCD 管阻塞且病情严重，应创造条件积极 手术引流。
3 PTCD术后的病情观察
• 2.饮食指导。给予低脂饮食，胆汁外流时， 患者对脂肪的消化耐受力差。向患者及家 属说明饮食对疾病的重要性。胃纳差，可 以给与静脉营养摄入。避免低血糖发生。 可先给予无脂流质饮食，逐步改善素食半 流质饮食，低脂饮食。此外，应给予优质 蛋白及其他微量元素饮食，如豆类、蛋羹 等，新鲜蔬菜及果汁等补充胆盐吸收。忌 高脂饮食，以免引起消化不良。嘱多饮水， 利于冲洗尿中过量的胆盐淤积。
阻塞性黄疸查房
范春霞
查房教案
查房题目：阻塞性黄疸查房 主查老师职称：护师 查房对象：感染科全体护理人员
查房教案
查房目标： 1、掌握PTCD术前术后的护理 2、PTCD术后病情观察 3、PTCD术后宣教 4、共同探讨临床工作中的疑难护理 问题，以指导临床实践。
查房教案
重点分析内容：PTCD术后的观察及处理 拟提的问题： 1、PTCD术适应症及禁忌症 2、PTCD术后的观察要点？ 3、出院带管患者什么情况需回 院复查？
• 3.2.2术后暂禁食，2小时后饮水无呕吐 可进流质，循序渐进，24小时后指导 患者进高热 量、高维生素以及易消化、 低脂食物，嘱多饮水。若患者食欲较差 者．可给予高能量营养静脉滴注补充营 养。必要时据医嘱给予补液、抗感染、 止血等治疗。
3.2.3妥善固定好PTCD引流管观察引流液 颜色、性质、量，保持PTCD管引流通 畅，防止受压、脱落，至少每周更换引 流袋2次，注意无菌防止逆行感染。 若 引流液达200ml/天以上，应补充含钾、 含钠食物, 若引流液达1500ml/天以上可 造成严重水电解质失衡，对此类病人应 记录出入量，以指导补液。
• 10.20 11:00 危急值示血小板18x10E9/L， 患者置管周边大片瘀斑，双下肢散在瘀斑， 宣教相关措施。 • 10.21 再次复查示血小板11x10E9/L，瘀斑 仍存在，注射处存在瘀斑。再次宣教相关 措施。
• 现患者生命体征平稳，神智清，精神软， 仍感乏力明显，无头晕头痛，无恶心呕 吐，无胸闷气闭不适，腹软，无明显腹 胀腹痛，双下肢无明显浮肿。右侧PTCD 引流管国定妥善，敷料均有少许渗血。 每天引流出约200-300ml左右的淡血性液 体。患者胃较前少好转，睡眠一般，二 便无殊，情绪稳定。
4PTCD的健康宣教
需要去医院了？
带管的宣教
挤一挤，看看是否通畅！
思考？
请结合病史、病情变化、症状及 辅助检查拟相关的护理诊断？
讨论Leabharlann Baidu
护理诊断：
1.出血：与胆道损伤有关。 2.疼痛：与胆管癌有关。 3.感染：与胆道感染有关。 4.气体交换受损：与大量胸水压迫有关。 5.电解质紊乱：与肝肾功能不全有关。 6.营养失调低于肌体需要量：与胃纳差有关。 7.心功能不全：与长期房颤有关。
• 10.05 10:50再次予输“AB”型RH阳性悬浮 红细胞3.0u后无不适，生命体征平稳。 • 10.06 08:25患者感胸闷气闭不适，生命体 征平稳，立即予半卧位休息，继续鼻塞吸 氧，感腹胀无腹痛，PTCD管固定妥善，引 流出少许暗红色液体，局部敷料渗血较多， 予更换敷料并予止血药物应用。患者仍感 胸闷气闭不适，请B超室及心内科急会诊， B超示胸腔大量胸水。遵医嘱予病重通知。 放置右侧胸腔置管，管深11cm，引流出暗 红色血性胸水，，间歇放出600ml胸水后予 夹闭，患者感胸闷气闭较前缓解。
• 5.每日更换引流袋，严格执行无菌操作 原则，观察引流口周围皮肤情况，伤 口及敷料情况。 • 6.引流管冲洗，有部分患者胆汁引流液 有大量絮状物造成引流管堵塞，可考 虑每日冲洗，合并感染，可用甲硝唑 冲洗。
处理： ①如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和 病人条件允许，应立即手术行胆道引 流。②如病情稳定，PTCD管部分滑 脱，可在X线监视下，经导引钢丝重 新置管，并给予全身抗生素。③如病 情允许，较小胆漏仍可先经全身支持， 抗生素治疗，并密切观察病情，一旦 加重且治疗无效，仍应积极手术引流。
3 PTCD术后的病情观察
• 当天13:00 血常规危急值示血色素47g/L， 当时T：36.5℃，P：122次/分，心率：136 次/分，R：21次/分，BP:72/42mmHg。患 者面色苍白，自诉感恶心无呕吐，予绝对 卧床休息，继续吸氧，嘱进食含铁丰富的 食物，如红枣、核桃汤等。遵医嘱予输 “AB”型RH阳性悬浮红细胞3.5u后无不适。 • 21:30 患者BP：106/68较前好转，尿量较 少，共约200ml，无明显腹胀腹痛不适，遵 医嘱托拉塞米针10mg静推后解小便150ml。