腹腔镜广泛子宫切除难点及技巧

膀胱侧韧带
切断膀胱侧韧带
膀胱宫颈韧带后叶
超声刀切断膀胱侧韧带
子宫骶骨韧带
位于直肠侧窝与直肠旁窝之间。腹腔 镜广泛全子宫切除术时，只有把直肠 侧窝与直肠旁窝完全暴露，才能切除 ≥3cm的子宫骶骨韧带 。
分离后的骶骨韧带
切断骶骨韧带
子宫主韧带
• 位于膀胱侧窝的内側、直肠侧窝的 外则。只有把膀胱侧窝与直肠侧窝 完全暴露，才能切除≥3cm的子宫主 韧带 。
直肠旁窝：
位于直肠外侧，子宫骶骨韧带内侧。
直肠侧窝
直肠旁窝
6条韧带
• 1、膀胱侧韧带（左右各一） • 2、子宫骶骨韧带（左右各一） • 3、子宫主韧带（左右各一）
膀胱侧韧带
• 位于膀胱侧窝与膀胱旁窝之间，它 上连主韧带，下连侧膀胱，腹腔镜 广泛全子宫切除时，要想切除 ≥3cm的阴道上段，必须要离断膀 胱侧韧带。
直肠阴道间隙腹膜
四条通道
1、血管隧道（左右各一） 2、韧带隧道（左右各一）
血管隧道
• 以往，我们都把“桥下流水”称为隧道，分离子
宫血管称为打隧道。在打开血管“隧道”前， 应该先分离血管前面的组织，暴露子宫血 管，沿着输尿管的前方用直角分离钳分开 输尿管与子宫血管之间的间隙，可以用 5mm钛夹夹闭子宫血管的远端和近端，用 剪刀或超声刀切断，也可以用双极电凝后 切断。
切断主韧带
切断阴道旁组织
源自文库
取出宫体
•腹腔镜广泛子宫切除术是 妇科内镜大夫追求的梦想， 尽管这种手术难度大，并 发症多，但只要能把这2个 间隙、4条通道、6条韧带、 8个窝熟练解剖出来，我们 的梦想就一定能成为理想。
•解剖不清---山重 水复疑无路
•解剖清晰---柳暗 花明又一村
广泛子宫切除录像
镜下必须游离壁段输尿管，即打隧道。首先要暴 露输尿管“隧道”入口，先用两把弯分离钳分别 钳夹输尿管两则的结缔组织，直角钳在输尿管鞘 膜前逐一分离膀胱宫颈韧带前的结缔组织，贯通 膀胱宫颈韧带，用双极电凝后，用剪刀或超声刀 切断膀胱宫颈韧带前叶，游离壁段输尿管，再分 离宫颈韧带后叶，游离膀胱于宫颈外口≥4cm
腹腔镜广泛子宫切除 难点及技巧
• 腹腔镜广泛子宫切除多见 于宫颈癌。
• 其难点：打隧道、切除骶 主韧带。
• 关键技巧：掌握2个间隙、 4个通道、6条韧带、8个 窝。
两个间隙
1、膀胱宫颈间隙 2、直肠阴道间隙
膀胱宫颈间隙
位于膀胱腹膜反折的下方，在子宫前方近峡部处，腹膜向前反 折以覆盖膀胱，形成膀胱腹膜反折。
钳夹膀胱宫颈韧带
分离膀胱宫颈韧带前叶
切断膀胱宫颈韧带前叶
游离后的输尿管
八个窝
• 1、膀胱侧窝（左右各一） • 2、膀胱旁窝（左右各一） • 3、直肠侧窝（左右各一） • 4、直肠旁窝 （左右各一）
膀胱侧窝与膀胱旁窝
膀胱侧窝:
其顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈 上筋膜，内侧为膀胱宫颈韧带，外界为闭孔肌，其间为 疏松结缔组织及脂肪组织。
赞书忠
妇科内镜舞东风， 无数豪杰论英雄， 谁敢独领其风骚， 唯有大师姚书忠
膀胱宫颈间隙
膀胱腹膜反折
直肠阴道间隙
子宫颈和阴道上段的后方，直肠前壁以疏松纤维结缔组织与之 相连，两侧为子宫直肠韧带和其深部的直肠阴道韧带，其外侧 则紧邻子宫骶骨韧带，其间围成直肠宫颈阴道间隙。腹腔镜广 泛全子宫切除时，必须要把直肠阴道间隙分离，推开直肠，才 能切断≥3cm的子宫骶骨韧带 。
分离直肠阴道间隙
膀胱旁窝：
位于阴道的外侧，输尿管后下方，推开膀胱后，把输 尿管往外拨开或往内拨开，紧贴阴道方向就可以找到膀 胱旁窝。
膀胱侧窝
膀胱旁窝
直肠侧窝与直肠旁窝
直肠侧窝：
位于子宫骶骨韧带外侧，输尿管内侧，前为 子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外 侧上界为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫 骶骨韧带和直肠，主韧带形成直肠侧窝的尾部 和侧缘，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。
Y型子宫动脉
直角型子宫动脉
子宫动脉
子宫静脉
打开“隧道” 法
暴露血管隧道
分离血管
打开隧道
切断组织
直接离断法
韧带隧道
即打开膀胱宫颈韧带。是输尿管进入膀胱的必 经之处，即所称的隧道。输尿管入盆腔后，沿 盆壁向后下，在距子宫颈外侧缘约2cm处，输 尿管穿过子宫动脉进入膀胱底外上角，向内下 斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口，称 壁段输尿管，也叫韧带隧道，长约1.5cm，是 输尿管进入膀胱前的最末一段。