急性胆管炎的疑难病例讨论
胆管炎患者的临床典型病例分析
胆管炎患者的临床典型病例分析胆管炎是胆道系统的炎症性疾病，可由细菌感染、胆汁淤积、胆道结石等多种原因引起。
患者常表现为腹痛、发热、黄疸等症状，严重时可危及生命。
本文将通过对几例典型胆管炎患者的临床资料进行分析，探讨胆管炎的诊断、治疗及预后。
一、病例介绍病例一：患者_____，女，58 岁。
因右上腹疼痛 3 天，伴发热、寒战入院。
患者自述疼痛为持续性钝痛，向右肩部放射，伴有恶心、呕吐。
体温 395℃，皮肤和巩膜黄染。
实验室检查显示白细胞计数升高，血清胆红素和转氨酶水平升高。
腹部超声显示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆总管扩张，内有强回声光团。
诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，系胆总管结石所致。
病例二：患者_____，男，42 岁。
因反复右上腹疼痛 1 年，加重伴黄疸 1 周入院。
患者既往有胆囊结石病史。
此次发病以来，出现皮肤瘙痒、尿色加深。
查体发现右上腹压痛，墨菲征阳性。
肝功能检查显示胆红素和碱性磷酸酶升高。
磁共振胰胆管造影（MRCP）显示肝内胆管扩张，胆管壁增厚。
诊断为慢性胆管炎，考虑与胆囊结石长期刺激有关。
病例三：患者_____，女，75 岁。
因高热、腹痛、神志不清 1 天入院。
患者既往无肝胆疾病史。
入院时血压下降，脉搏细速，呈休克状态。
实验室检查显示严重的感染指标升高，肝功能严重受损。
腹部 CT 显示胆管明显扩张，内有脓性积液。
诊断为急性重症胆管炎，病因不明。
二、诊断方法对于胆管炎的诊断，需要综合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果。
临床表现方面，腹痛是胆管炎最常见的症状，多位于右上腹，可为持续性或阵发性绞痛。
发热和寒战也是常见症状，体温可高达 39℃以上。
黄疸的出现提示胆管梗阻，严重时可出现神志改变、休克等并发症。
实验室检查中，白细胞计数和中性粒细胞比例升高提示感染。
血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶等肝功能指标的异常有助于判断胆管损伤的程度。
血培养和胆汁培养可明确感染的病原菌。
影像学检查对于明确胆管炎的病因和病变范围至关重要。
重症胆管炎患者的病例分析【共40张PPT】
1、重症感染和 有胆道梗阻者必 须充分引流（手 术或置管） 2、重症感染需 要覆盖厌氧菌 3、国外推荐用 氟喹诺酮，但国 内其耐药率高 4、头孢曲松不 能与钙剂同用， 否则易形成胆管 泥沙
总胆、直胆趋势变化图
总胆红素趋势变化图
40 35 30 25 20 15 10 5 0
123456
总胆红素
直接胆红素趋势变化图
胆管炎的诊断与治疗——临床表现
2、体征 （1）腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部可有不
同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，可扪 及肿大的胆囊。
（2）黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅为一侧胆 管梗阻可不出现黄疸。
（3）神志改变：主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡
、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短期内出现感染 性休克表现。
胆道系统感染 抗微生物治疗初始选择推荐——《热病》
感染名称
首选方案
备选方案
辅助诊断或治疗 方法及说明
胆囊炎，胆管炎 哌拉西林-他唑巴坦或 ，胆源性全身性 氨苄西林-舒巴坦或替 感染，胆总管梗 卡西林-克拉维酸或厄 阻（不完全梗阻 他培南 ；继发于肿瘤、 结石、狭窄）。 如有生命危险：亚胺
培南或美罗培南或多 尼培南
入胆管和胰管内，明确胆管 扩张的范围和梗阻部位，并 能显示胰胆管共同通道的长
度和异常情况
胆管炎的诊断与治疗——诊断标准
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）
胆管炎的诊断与治疗——严重程度评估
首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。
6g iv q12-8h 监测肝功能及凝血：对凝血机制障碍的病人，予以维生
内容
胆管炎的诊断与治疗 急性胆管炎患者术后健康教育 醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较
急性梗阻性化脓性胆管炎29例手术治疗体会
造影 ， 若胆道内无残余结石 ， 胆总管下端无狭窄 ， 出 Ｔ型管。 则拔 发
现胆总管结石残 留 １ ， 例 行胆道镜经 Ｔ型管取石后拔除 Ｔ管。
３ 讨 论
Ａ Ｓ Ｏ Ｃ可致使 大量 含有 胆红素颗粒的混合血栓 、 细菌及 其毒 素进入血液循 环 ， 出现胆源性败血症 （ Ｏ ） Ｏ Ｂ Ｓ 。Ｂ Ｓ发生后 ， 首先表
管引流 １例 ；胆 总管切开取除蛔虫 、 Ｔ型管引流 、胆囊切除术 ３
例； 胆总管探查 、 胆肠 吻合术 ３例 ； 胆总管探查 、 Ｔ型管引流 、 胆囊
切断多器官功能障碍综合征链锁反应 ，早期防治 ＭＯ Ｓ 可 Ｄ，
切除术 ２例。
降低 Ｓ Ｓ 病死率Ｉ 死亡率高低与受累器官个数呈正相关 ， ＯＣ 引 。 故应
抗休克治疗 ， 预防和治疗多器官功能障碍综合征 。
【 关键词】急性梗 阻性化脓性胆管炎 ； 外科治疗 ； 胆总管结石
【 图分 类 号】Ｒ ５ 中 ６６ 【 标 识 码 ］Ａ 文献 【 编 号 】１７ — ７ １２ ０ ）６ １９ ０ 文章 ６ ３９ ０ （０ ８ ３— ３ — ２
急性梗阻性化脓性胆管炎 （ Ｏ Ｃ 可 出现严 重的休克 、 ＡＳ） 多器 官功能 障碍综合征（ Ｄ ）病情急骤 ， 良性胆道疾病最主要 、 ＭＯ Ｓ ， 是 最直接的死亡原 因， 单纯保守治疗死亡率 高达 ７ ． ｌ １９ ６ ％ｌ ９ ９年 ７ ９ ｌ 。
血培 养 阳性 ９例 。胆 汁为脓 性 伴胆 管 内压 力 明显 增高 ２ ６例 （ ９ ％） 有并发症者 １ ， ５ ．％。 ８． 。 ７ ６例 占 ５２ 发病原 因 ： 胆总管结石 ２ ５ 例（ 包括原发结石和继发结石 ）胆道蛔虫病 ２例 ， ， 梗阻性胆管癌 １ ， 例 胰头癌 １ 。 例
急性胆管炎疑难病例讨论
中医：腹痛病（湿热蕴结型）
术后诊断：西医：胆总管结石伴胆管炎，肝硬化，腹水，肝功 能异常
中医：腹痛病（湿热蕴结型）
简 要
患者，男，岁，因：“上腹痛天”于年月日入院 时患者神志清，精神软，皮肤巩膜黄染明显，上 腹部疼痛明显，并向背部放射，腹平软。上腹部 压痛阳性，，征阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音 减弱。伴恶心呕吐，突出物为胃内容物。测，次 分，，血糖。治疗予禁食，一级护理，心电监护， 吸氧，美洛西林抗感染，制酸护胃保护肝脏营养 支持补液纠正水电解质紊乱等。完善相关检查， 留取各种标本，积极做好术前各项准备工作。包 括：丙艾梅，大生化，凝血功能，血尿淀粉酶， 心肌酶谱，肌钙蛋白，血常规,血气分析，肿瘤标 志物，乙肝三系定量，尿胰蛋白酶等及急诊血培 养药敏。上腹部增强。
疑难病例讨论
卢淘
护士长：今天我们对床进行疑难病历讨论， 通过此次讨论.掌握此类病人术前要能正确 评估手术存在风险，潜在的风险及术后康 复存在的和潜在的风险；.良好的患者及家 属沟通，既能让患者了解病情理解手术风
险又能让其不过分紧张，很好的配合各种 治疗和护理，以期到达最佳的治疗效果。. 护士如何查看术前各项检查和化验的结果， 及时发现潜在的问题。确保病人的安全。
结核蛋白 ，钙 ，
相关 辅助 检查
入院后进一步处理：年月日时分，全院医生大讨 论后的治疗方案：患者诊断明确，手术指证明确， 手术风险很大，患者及家属要求在我院行胆囊切 除胆总管切开探查术，今急诊可行胆总管切开取 石术，并将手术风险及术后愈合存在的问题告知 患者和家属，并要求保证留一张空床位和一台呼 吸机。
问题护 士如何 查看术 前的检 查结果， 能发现 问题及 时提醒 医生
该病人术前常规检查大常规，大生化，凝血功能， 丙艾梅，血，心电图，胸片，超等，还需增加腹 部增强，心肌酶谱，动态心电图，血气分析等。 术前我们必须逐项查看，要记住正常值，出现异 常时反应的临床意义等，详细询问患者服药的情 况，及时相互提醒，必要时暂停手术。
胆管炎患者的临床典型病例分析
胆管炎患者的临床典型病例分析胆管炎是一种常见的胆道感染性疾病，其主要病因为胆石、肿瘤和感染等。
本文将通过分析一个临床上典型的胆管炎病例，以加深对该疾病的了解和认识。
为确保文章的整洁美观，我们将采用病历分析的形式呈现此次病例。
患者基本信息：患者：男性，68岁主诉：右上腹疼痛伴恶心、呕吐和发热现病史：患者于一周前开始出现右上腹疼痛，疼痛阵发性加重，并伴有恶心、呕吐及发热。
他没有胃蛋白酶和胆汁反流的症状。
患者并无长期胃肠道不适感。
患者乳糜调查为阴性。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。
过去数年中，患者无既往胆石病史，胆管造影显示胆道通畅。
体格检查：患者精神清楚，有明显腹部明显压痛，并有Murphy征阳性。
实验室检查：血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞增多；肝功能：GT（谷草转氨酶）和总胆红素升高；血培养：阴性；病原学检查：胆汁培养阳性，分离出大肠杆菌。
影像学检查：超声心动图：胆囊壁增厚、胆汁淤积；腹部CT扫描：胆囊轻度肿大，周围胆管扩张。
经过医生的进一步检查和分析，该患者被诊断为急性胆管炎。
根据他的症状、体格检查及实验室检查结果，我们可以得出如下临床分析：1. 症状分析：患者出现右上腹疼痛、恶心、呕吐和发热等症状，提示可能存在胆管炎。
2. 体格检查分析：患者出现腹部压痛和Murphy征阳性。
这些体格检查结果进一步支持了胆管炎的诊断。
3. 实验室检查分析：血常规检查显示白细胞计数升高和中性粒细胞增多，提示存在感染。
肝功能检查结果显示GT和总胆红素升高，提示胆道梗阻。
4. 影像学检查分析：超声心动图和腹部CT扫描显示胆囊壁增厚、胆汁淤积和周围胆管扩张，这些结果进一步证实了胆管炎的诊断。
根据以上临床分析，该患者可确诊为急性胆管炎。
为了治疗，患者接受了以下治疗方案：1. 抗生素治疗：患者通过静脉给药接受抗生素治疗，常用的抗生素包括头孢噻肟、甲硝唑等。
2. 支持性治疗：包括控制疼痛和恶心、纠正水电解质紊乱、保持良好的营养状态等。
病例分析胆管炎感染性休克的病例分析课件.ppt
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小结
1
2
3
感染性休克及 液体复苏方案
其治疗策略
监护要点
胆系感染治 疗
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❖ D3 ❖ 辅助检查：血气：Lac 1.6mmol/L; ❖ WBC 15.0×109/L↑、GR% 92.8%↑、CRP 32.7mg/mL； ❖ DBIL 44.9umol/L↑、TBIL 59.2umol/L↑; ❖ AST 91U/L↑、ALT 259U/L↑。
❖ D5 ❖ 辅助检查：WBC 9.6×109/L、GR% 76.2%↑; ❖ DBIL 16.2umol/L↑、TBIL 24.0umol/L↑; ❖ AST 13U/L、ALT 90U/L。 ❖ 血培养回报为大肠埃希菌感染，药敏结果显示对亚胺培南
0.5g，3/日 3mg，2/日 30wu，2/日 15mg，2/日 2mg，2/日 2.5ml，2/日
静脉滴注 静脉滴注 静脉滴注 雾化吸入 雾化吸入 雾化吸入
7.23-28 7.23-28 7.23-28 7.23-28 7.23-28 7.23-28
保肝
预防应激性 溃疡 升压
氨溴索注射液 异甘草酸镁注射液 多烯磷脂酰胆碱注射液 埃索美拉唑钠粉针
血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过 40mmHg
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乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代 谢产物。乳酸产生于肌肉，脑和
治疗策略 红细胞。经肝脏代谢后由肾分泌
排泄。血乳酸测定可反映组织氧 供和代谢状态以及灌注量不足。
乳酸 监测
液体 复苏
抗菌 药物
动脉血乳酸浓度：
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急性胆管炎的疑难病例讨论课件
胆道狭窄
肿瘤
胆道狭窄导致胆汁流动 受阻，容易引发感染。
胆道肿瘤可引起胆道梗 阻，导致急性胆管炎的
发生。
急性胆管炎病理生理
01
02
03
炎症反应
急性胆管炎发生时，炎症 细胞浸润和渗出，导致组 织水肿和炎症反应。
胆汁淤积
由于胆道梗阻，胆汁在胆 道内淤积，细菌繁殖并引 发炎症反应。
部分病例可伴有胰腺炎，血尿 淀粉酶升高。
影像学检查
超声检查
超声可显示胆管扩张、胆囊增大等改变， 但受胃肠道积气的干扰较大。
CT扫描
CT扫描可清晰显示胆管扩张、胆囊增大、 积脓等改变，对病因诊断有一定帮助。
磁共振胰胆管成像（MRCP）
经皮肝穿刺胆管造影（PTC）
MRCP可清晰显示胆管形态，对胆管炎的诊 断及病因分析具有重要价值。
THANK YOU
感谢各位观看
启示
对于急性胆管炎的疑难病例，需要综合考虑患者的病史、临床表现、实验室检查 和影像学检查，制定个性化的治疗方案。同时，密切监测病情变化，及时调整治 疗方案，以提高治疗效果。
对急性胆管炎治疗的展望
• 展望：随着医学技术的不断进步，急性胆管炎的治疗手段将更 加丰富和精准。未来，新型抗生素、免疫调节剂等药物可能会 为急性胆管炎的治疗提供更多选择。同时，随着微创技术的不 断发展，腹腔镜、胆道镜等手术方式在治疗急性胆管炎概述
急性胆管炎定 义
01
急性胆管炎是由于胆道梗阻和细 菌感染引起的胆道系统的急性炎 症，通常表现为右上腹疼痛、黄 疸和发热等症状。
02
急性胆管炎的发病机制主要是由 于胆道梗阻导致胆汁淤积，细菌 繁殖并引发炎症反应。
急性梗阻化脓性胆管炎病人的护理病案分析
急性梗阻化脓性胆管炎病人的护理病案分析女性，48岁，已婚， 2天前无明显诱因突发右上腹持续性绞痛、阵发性加剧，疼痛向右肩部放射痛，伴寒战、发热，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。
体检：T39.6℃、分P126次/分、R22次/分、BP80/60mmHg；神志淡漠、精神萎靡，皮肤、巩膜明显黄染。
腹平坦，右上腹有压痛，反跳痛可疑。
实验室检查：白细胞19.6×109/L，中性粒细胞0.83×1012/L；红细胞3.0×1012/L。
既往有胆结石病史3年。
1、你认为患者的诊断是什么？分析：患者有典型的Reynolds五联征临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸、休克及神经精神症状；实验室检查:白细胞、中性粒细胞增高；既往有胆结石病史；因此，根据患者临床表现、实验室检查和既往病史可确诊为急性梗阻性化脓性胆管炎。
2、处理原则是什么？分析：立即解除胆道梗阻减压引流，积极控制感染，挽救病人生命。
常用的减压方法包括：胆总管切开取石、T管引流术；鼻胆管引流术（ENBD）；经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）。
3.患者在硬膜外麻醉下行胆囊切除、胆总管切开取石、“T”管引流术，术后常见的并发症可能有哪些？分析：术后常见的并发症可能有：①出血：结扎线脱落、创面渗血、凝血功能差；②胆瘘：胆管损伤、下端梗阻、T管引流不畅、滑脱；③感染：膈下感染、引流液逆流；④多器官功能衰竭。
4.患者术中放置T管的目的是什么？T管引流的护理要点有哪些？分析：放置T 管的目的：①支撑胆道②引流胆汁和减压③引流残余结石④术后经T 管溶石或造影，经窦道取石。
T管引流的护理要点①妥善固定有效引流②观察引流量、色、质的变化③严格无菌操作，预防感染④适时拔管。
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胆管炎患者的临床典型病例分析
胆管炎患者的临床典型病例分析胆管炎是胆道系统的炎症性疾病，可由细菌感染、胆汁淤积、胆道结石等多种原因引起。
其临床表现多样，病情严重程度也有所不同。
下面将通过几个典型病例，对胆管炎的临床特点、诊断方法和治疗策略进行详细分析。
病例一患者_____，男，55 岁。
因“右上腹疼痛 3 天，伴发热、寒战 1 天”入院。
患者 3 天前无明显诱因出现右上腹持续性疼痛，呈胀痛，向右肩部放射，自行服用止痛药后症状无缓解。
1 天前开始出现发热，体温最高达 395℃，伴有寒战。
体格检查：体温 392℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压130/80 mmHg。
急性病容，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染。
右上腹压痛明显，Murphy 征阳性，肝区叩击痛阳性。
实验室检查：血常规示白细胞计数 18×10⁹/L，中性粒细胞比例90%。
肝功能检查示谷丙转氨酶（ALT）120 U/L，谷草转氨酶（AST）80 U/L，总胆红素（TBIL）50 μmol/L，直接胆红素（DBIL）35μmol/L。
腹部超声显示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内有多个强光团，后方伴声影，胆总管扩张，内径约 12 cm。
诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎治疗：患者病情危急，立即在全麻下行胆囊切除+胆总管探查取石+T 管引流术。
术中见胆囊明显充血、水肿，胆囊内有多枚结石。
胆总管内有一枚直径约 10 cm 的结石，取出结石后，放置 T 管引流。
术后给予抗感染、保肝、补液等治疗。
患者恢复良好，术后 14 天拔除 T 管，出院。
病例二患者_____，女，70 岁。
因“反复右上腹疼痛 1 年，加重伴黄疸 1 周”入院。
患者 1 年来反复出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，每次发作持续约 30 分钟，可自行缓解。
1 周前疼痛加重，伴有皮肤巩膜黄染、恶心、呕吐。
体格检查：体温 380℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/70 mmHg。
慢性肝病面容，皮肤巩膜中度黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
病例分析--急性化脓梗阻性胆管炎
病例分析--急性化脓梗阻性胆管炎（1）病史摘要：李XX，女，58岁，入院2年前体检发现胆总管结石，无明显体征。
2个月前无明显诱因出现肩背部痛，无腹痛腹胀，伴发热寒战，伴恶心无呕吐，皮肤稍黄，行抗炎治疗后缓解。
但2月内反复发作腹部间断隐痛伴肩背部放散痛。
1日前行CT显示：肝内外胆管结石，肝内外胆道梗阻。
有恶心呕吐，发热至38.2℃，无寒战，无肝炎病史。
20年前曾行开腹胆囊切除，胆总管探查术。
既往高血压7年，用拜新同加贝塔洛克，控制较好；糖尿病16年，胰岛素注射控制一般；冠心病3年，服用银杏叶滴丸，气管炎5年。
入院后行抗炎抑酸补液等保守治疗，同时检测心率、血压计血氧饱和度。
入院3小时病人出现心率升高、血压下降的休克表现。
主诉：腹痛伴发热2个月。
（2）体格检查：T38.2℃，P100次/分，R22次/分，Bp131/66mmHg。
被迫卧位，神志清楚，全身皮肤轻度黄染，巩膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
两肺可闻及少许湿啰音。
心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，上腹稍硬，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（+），肝脾未触及,Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。
（3）辅助检查：实验室检查：血常规WBC 7.79×109/L，N 92.1%，RBC 3.1×109/L，Hb 92g/L，血淀粉酶27U/L，血清脂肪酶5.3U/L，转氨酶正常，白蛋白31.4g/L，肌酐155umol/L，胆红素正常。
CT检查：平扫见肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍高密度结节，胆总管较宽处约2.3cm。
前腹壁见手术瘢痕，胆囊未见确切显示。
问：（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。
（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。
（3）简述本例病人的治疗原则。
答：1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查（1）病史分析：该病例病史较为复杂，但症状较为明显。
病例分析：胆管炎感染性休克的病例分析
45mg，3/日 200mg，1/日 465mg，1/日 40mg，1/日
8mg
静脉滴注 静脉滴注 静脉滴注 静脉滴注
静脉滴注
7.23-28 7.23-28 7.23-28 7.23-28
7.23
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病情进展
❖ D2 ❖ 辅助检查：Lac 5.0mmol/L ↑ ； ❖ WBC 20.5×109/L↑、GR% 92.3%↑、 PCT 19.65ng/ml↑、
羟乙基淀粉130/0.4 60.00
克
(摩尔取代度0.38-0.45；平均
分子量:130,000)
氯化钠
9.00克
Na+ 154mmol/l
Cl+ 154mmol/l
其他成份
氢氧化钠、盐酸、注射用水
理论克分子渗透
压 308mosm/l
pH
4.0-5.5
滴定酸度<1.0mmol NaOH/l
病情进展
0.27g
理论渗透
:
277mOsm/l
pH值:
5.0-7.0
所用辅料:注射用水。
❖ 电解质含量: 钠 钾 钙 氯
131mmol/l 5.4mmol/l 1.8mmol/l 112mmol/l
❖ 羟乙基淀粉130/0.4氯 化钠 ：
❖ 血液容量扩充剂，其容量扩充 效应和血液稀释效应。
❖ 主要组分（每1L中） ：
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集束化治疗
集束化治疗
❖6小时内必须完成的治疗措施：
⑴血清乳酸水平测定； ⑵抗生素使用前留取病原学标本； ⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； ⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏
急性胆管炎的疑难病例讨论23页PPT
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
急性胆管炎疾病研究报告
急性胆管炎疾病研究报告疾病别名：急性胆管炎所属部位：腹部就诊科室：外科,肝胆外科病症体征：白细胞增多，低血压，腹痛疾病介绍：什么是急性胆管炎？急性胆管炎是怎么回事？急性胆管炎是指在胆管发生的急性炎症，以腹痛，发热，黄疸为主要表现，属中医学的腹痛，胁痛，结胸，黄疸之范畴，胆总管直径在12岁时为6.8RAM，到70岁时可为9.2MM，胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄，这使得胆汁的排放阻力增加，胆石的发生在30岁以下人群中大约为10%，50～60岁者为25%～30%，80岁以上者达55%之多，有报道，胆汁的感染率在40～50岁组为28%，61～70岁组为68%，71～80岁组达85%，从另一个角度看，急性胆管炎又是多种胆系疾患发展到更为严重阶段的表现急性胆管炎的分类：1，急性梗阻化脓性胆管炎最多见的病因是胆石突然嵌塞造成胆管梗阻，胆汁淤滞，胆管内压迅速上升，使胆管的黏膜屏障发生不同程度的损害，为细菌侵入和繁殖提供了条件，而引发化脓性感染，主要是革兰阴性杆菌的感染，其中大肠杆菌最常见，其次为变形杆菌，铜绿假单胞菌等，混合感染可占40%左右，急性化脓性胆管炎占老年人急性胆管炎的5%，其发病急骤，进展迅速，病情较重.病死率高达4.5%～43.5%(国外报道为20%～87.5%)，是胆道疾患中最危险的急症，根据梗阻的部位可分为2型(1)肝外梗阻型：以上腹绞痛，寒战高热和黄疸三大症状为特点，腹痛常最先出现，位于上腹或右上腹，呈持续性痛阵发性加重的绞痛：旋即出现寒战高热，黄疸在发作后数小时或数日方出现，为梗阻性黄疸：查体于剑下及右上腹明显压痛，肌紧张，部分患者可触到肿大的胆囊或肿大的肝脏.并有压痛，查末梢血白细胞有明显增高.尿胆红素阳性，血总胆红素和直接胆红素及谷丙转氨酶(SGPT)均升高，严重时伴低血压或休克：如果处理不及时，可在数小时内昏迷，死亡，根据上述临床表现，不难做出诊断(2)肝内梗阻型：与肝外梗阻型相似，有腹痛，寒战，高热，脉速，白细胞增高等化脓性感染的全身症状，严重时也可出现低血压及休克，但因只有一侧肝内胆管梗阻，故可以不出现黄疸或仅有轻微的黄疸，SGPT在初患本病时都升高，经多年反复发作，以致发病部位的肝组织纤维化后SGPT不再升高，此时扫描常见不吸收放射性核素区，表现为肝内占位性病变，腹痛一般不太重，重者只是少数，痛的部位常因病变部位而异，临床上以左肝病变多见，根据上述临床表现可怀疑本病，若有既往手术或肝内胆管结石，狭窄等病史者，诊断更为明确，但要进行相应检查，以排除胰腺炎和心肌梗死等2，急性非化脓性上行性胆管炎老年人绝大多数属于此型，发病原因是感染的胆汁沿胆管向上蔓延引起，首先是肠道的细菌感染，此外，各种原因引起全身感染时，细菌可通过血液，淋巴到达胆总管而发病，结石，胆管蛔虫，手术瘢痕，肿瘤压迫，生理性狭窄等造成的胆总管部分梗阻，常是细菌在胆管内能够停留并生长繁殖的有利条件，部分梗阻发病后可较快地演变成较完全的梗阻，使病情加重，甚至发展成为急性化脓性胆管炎临床表现：仅有轻微的寒热交替，黄疸，右上腹痛和压痛，有时可伴食欲不振，恶心，呕吐等消化道症状，但无感染中毒性休克和中枢神经障碍的表现，如处理及时，病情过程多较平和症状体征：急性胆管炎有什么症状？以下就是关于急性胆管炎有哪些症状的详细介绍：急性胆管炎的临床表现，轻重悬殊，差别很大，常伴胆囊炎症。
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患者 基本 信息
姓 名:[童崇祥] 年 龄:[71]岁 婚姻状况:[已婚] 职 业:[农民] 入院时间:[2016] 民 族:[汉族] 出 生 地:[淳安] 联系地址:[汾口镇宋祁村] 病史陈述者:[患者及家
属] 记录时间:[2016-4-30 ]
辅助 检查
各项检查结果：4月6日：CT示：两肺纹
理曾浓，左肺下舌段少许慢性炎症趋向纤
维化，左肺下叶肺大泡形成，胆总管中下
段结石，伴其上胆管轻度扩张，肝硬化表
现，腹腔少量积液，脾增大，胆囊炎考虑。
心电图示：窦性心律，左室分支传到阻滞； 心脏B超示：主动脉硬化，二尖瓣后叶钙
化斑，左室缩张功能减退；血气分析示： PAO2 74MMHG, PAO2 33 MMHG，钠 130.0mmol/，氯109 mmol/L,生化示： ALT57u/L,AST104 u/L，碱性磷酸酶 332 u/L，谷氨酰基转移酶205 u/L，总蛋白 48.6g/L,白蛋白30.5 g/L，总胆汁酸79mol/L, 总胆红素155ol/L，直接胆红素22.5 umol/L， 前白蛋白120mg/L，视黄醇结核蛋白22 mg/L，钙1.97 mmol/，
入 院 诊 断
入院诊断：西医： 胆总管结石 急性胆管炎 肝硬化 腹 水
中医：腹痛病（湿热蕴结型）
术后诊断：西医：胆总管结石伴胆管炎，肝硬化，腹水， 肝功 能异常
中医：腹痛病（湿热蕴结型）
简 要
患者，男，69岁，因：“上腹痛2天”于2016年4 月6日10:30入院时患者神志清，精神软，皮肤巩膜
黄染明显，上腹部疼痛明显，并向背部放射，腹 平软。上腹部压痛阳性，Murphy，s征阳性，移动
性浊音阳性，肠鸣音减弱。伴恶心呕吐，突出物 为胃内容物。测T37.7，P84次/分， BP135/79MMHG，血糖5.9MMOL/L。治疗予禁食，
一级护理，心电监护，吸氧，美洛西林抗感染，
制酸护胃保护肝脏营养支持补液纠正水电解质紊
问题2 如何 做好 患者 及家 属的 术前 和术 后谈 话
对于疑难病例和重大手术病人术前进行会诊，必 要时上报医务科进行全员大讨论，尽量考虑的周 全细致点，把所有的智慧集中起来，把术前和术 后的已经存在的和潜在的风险统统评估出来。谈 话时要求患者的主要家属都必须在场，详细介绍 病情及术中术后存在的风险可能发生的问题，让 患者和家属完全明白手术的必要性
手 术
患者于4月7日上午在全麻下行胆囊切除+胆总管切 开取石+T管引流术。术后转ICU继续治疗。于4月8 日转出ICU转入我科继续治疗。术后带回腹腔引流 管一根，T管一根均接袋，禁食，吸氧，心电监护，
抗炎止血抑酸护肝及补液营养支持治疗。监测 CVP及血糖，严密观察生命体征及尿量变化。
术后 治疗
学习 生化 单子 的分
析
反应肝功能的指标：AST,ALT，碱性磷酸酶，谷 氨酰氨基转移酶，总胆汁酸，总胆红素，直接胆 红素，间接胆红素等。
反应营养状况的指标：前白蛋白，视黄醇结核蛋 白，白蛋白。
反应肾功能的指标：尿素氮，肌酐，尿酸等
电解质各项
血脂代谢的指标：总胆固醇，甘油三酯，高低密 度脂蛋白等。
总结
所以我只能反复强调，但是最终是需要大家去实 践的。对于手术病人必须详细评估患者，包括患 者的健康史：一般情况，健康史，家族史，婚育 史等等，以期不放过任何一个细节，及早发现安 全隐患，确保医疗安全。
谢谢！
相关 辅助 检查
入院后进一步处理：2016年4月6日18时33分，全 院医生大讨论后的治疗方案：患者诊断明确，手 术指证明确，手术风险很大，患者及家属要求在 我院行胆囊切除+胆总管切开探查术，今急诊可行 胆总管切开取石术，并将手术风险及术后愈合存 在的问题告知患者和家属，并要求ICU保证留一张 空床位和一台呼吸机。
术后 辅助 检查 结果 的演
变
CT：12/4胆总管探查术后，胆总管中下段未见明 显异常高密度影，胆囊未见。肝硬化表现，脾增 大。双侧胸腔及心包少量积液。
生化：7/4ALT51u/L AST117u/L 碱性磷酸酶
153u/L
谷氨酰基转移酶 205u/L 白蛋白30.5 总胆汁酸 19.3U mol/L 总胆红素 32.7 U mol/L 直接胆红素 22.5 U mol/L 间接胆红素10.2 U mol/L 钙
，主动选择手术医院，全力配合。
问题3 护士如 何查看 术前的 检查结 果，能 发现问 题及时 提醒医
生
该病人术前常规检查3大常规，大生化，凝血功能， 丙艾梅，血，心电图，胸片，B超等，还需增加腹 部CT增强，心肌酶谱，动态心电图，血气分析等。 术前我们必须逐项查看，要记住正常值，出现异
常时反应的临床意义等，详细询问患者服药的情 况，及时相互提醒，必要时暂停手术。
8/4 45 57 138 29.9 3.5 25.3 7.0 7.0 1.84
术后 转归
病理诊断：急性化脓性胆囊炎伴穿孔。
T管：21/4予抬高，30/4予夹闭。 留置导尿管：9/4拔除。 腹腔引流管15/4日拔除（术后第8天）。 30/4患者出院。（术后23天）。患者精神
偏软，皮肤巩膜黄染消退，腹平软，切口 愈合良好，无腹胀腹痛不适，胃纳欠佳。
1.97mmol/L
生化 对比
表
日期 ALT A S T
碱性 白蛋 总胆 总胆 直接 间接 钙
磷酸 白 汁酸 红素 胆红 胆红
酶
素素
6/4 57 104 332 38.8 79.8 155. 73.6 82 2.09 6
7/4 51 117 153 30.5 19.3 32.7 22.5 10.2 1.97
血性休克；术中出现异常情况比如麻醉意外等导 致心跳呼吸骤停；手术刺激导致肝功能衰竭等等。
问题1. 如何 正确 评估 手术 风险 及术 后恢 复的 风险
术后恢复存在的风险:手术虽已 惊险度过，但接下来的术后风 险依然很大：呼吸机能否顺利 脱机；吸入性肺炎的预防；肝 功能衰竭；肾功能衰竭；出血； 胆漏；切口感染；心肺功能的 异常等
乱等。完善相关检查，留取各种标本，积极做好
术前各项准备工作。包括：丙艾梅，大生化，凝
血功能，血尿淀粉酶，心肌酶谱，肌钙蛋白，血 常规+CRP,血气分析，肿瘤标志物，乙肝三系定量， 尿胰蛋白酶等及急诊血培养+药敏。上腹部CT+增 强。
体 格 检 查
当天14:00测体温38.6，患者精神疲软，腹 平软，皮肤巩膜黄染加重。入院后尿量少， 考虑到患者病情危重，上报医务科及分管 领导，组织全院大会诊，讨论该患者是否 需紧急手术？还是继续保守治疗？在哪个 医院手术？手术方式？手术时主要风险？ 手术后主要存在的问题？还需要进一步检 查什么 项目？
疑难病例讨论
2016-04-30 卢淘
护士长：今天我们对24床进行疑难病历讨 论，通过此次讨论1.掌握此类病人术前要 能正确评估手术存在风险，潜在的风险及 术后康复存在的和潜在的风险；2.良好的 患者及家属沟通，既能让患者了解病情理
解手术风险又能让其不过分紧张，很好的
配合各种治疗和护理，以期到达最佳的治 疗效果。3.护士如何查看术前各项检查和 化验的结果，及时发现潜在的问题。确保 病人的安全。
反应乙肝的指标：
总结
护士长：其实护理工作也是一项需要不断学习和 积累的，所以每次的业务学习，护理查房，疑难 病例讨论都希望大家认真学习，认真准备。对于 平时工作中，有些好的习惯必须长期执行下去， 比如认真仔细的床头交接班，肺部听诊，肠鸣音 的听诊，有效的翻身叩背，指导深呼吸和有效咳 嗽，高危导管的正确维护等。但还有些不良的习 惯比如病史询问不够仔细全面，辅助检查检验结 果不够关注，特别是危重病人的管理经验还远远 不够，需要大家不断学习，总结，相互监督提醒， 以期尽快提高护理质量。
问题1. 如何 正确 评估 手术 风险 及术 后恢 复的 风险
手术存在的风险：根据该患者皮肤巩膜黄染明显，
体温升高，尿量减少，血常规，血气分析及生化 结果多项异常，腹部CT结果等可以判断患者感染 明显，要注意感染性性休克的早期表现；胆总管
梗阻，进食少体液不足，伴肝硬化，腹水，脾肿
大等容易导致凝血功能障碍，出血不止，导致出
术后抗感染：7/4替考拉宁，美罗培南,11/4改用头 孢替安针。
制酸剂：兰索拉唑。 止血剂：7/4血凝酶,9/4停用 通里膏贴敷 气压泵双下肢治疗
术后做好翻身叩背，口腔护理，会阴护理，高位 压疮的防范等。
输血：7/4 输血浆670ml，红悬4u 11/4 血浆620ml 25/4 550ml