急性胆管炎的疑难病例讨论
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血性休克；术中出现异常情况比如麻醉意外等导 致心跳呼吸骤停；手术刺激导致肝功能衰竭等等。
问题1. 如何 正确 评估 手术 风险 及术 后恢 复的 风险
术后恢复存在的风险:手术虽已 惊险度过，但接下来的术后风 险依然很大：呼吸机能否顺利 脱机；吸入性肺炎的预防；肝 功能衰竭；肾功能衰竭；出血； 胆漏；切口感染；心肺功能的 异常等
学习 生化 单子 的分
析
反应肝功能的指标：AST,ALT，碱性磷酸酶，谷 氨酰氨基转移酶，总胆汁酸，总胆红素，直接胆 红素，间接胆红素等。
反应营养状况的指标：前白蛋白，视黄醇结核蛋 白，白蛋白。
反应肾功能的指标：尿素氮，肌酐，尿酸等
电解质各项
血脂代谢的指标：总胆固醇，甘油三酯，高低密 度脂蛋白等。
，主动选择手术医院，全力配合。
问题3 护士如 何查看 术前的 检查结 果，能 发现问 题及时 提醒医
生
该病人术前常规检查3大常规，大生化，凝血功能， 丙艾梅，血，心电图，胸片，B超等，还需增加腹 部CT增强，心肌酶谱，动态心电图，血气分析等。 术前我们必须逐项查看，要记住正常值，出现异
常时反应的临床意义等，详细询问患者服药的情 况，及时相互提醒，必要时暂停手术。
术后抗感染：7/4替考拉宁，美罗培南,11/4改用头 孢替安针。
制酸剂：兰索拉唑。 止血剂：7/4血凝酶,9/4停用 通里膏贴敷 气压泵双下肢治疗
术后做好翻身叩背，口腔护理，会阴护理，高位 压疮的防范等。
输血：7/4 输血浆670ml，红悬4u 11/4 血浆620ml 25/4 550ml
疑难病例讨论
2016-04-30 卢淘
护士长：今天我们对24床进行疑难病历讨 论，通过此次讨论1.掌握此类病人术前要 能正确评估手术存在风险，潜在的风险及 术后康复存在的和潜在的风险；2.良好的 患者及家属沟通，既能让患者了解病情理
解手术风险又能让其不过分紧张，很好的
配合各种治疗和护理，以期到达最佳的治 疗效果。3.护士如何查看术前各项检查和 化验的结果，及时发现潜在的问题。确保 病人的安全。
反应乙肝的指标：
总结
护士长：其实护理工作也是一项需要不断学习和 积累的，所以每次的业务学习，护理查房，疑难 病例讨论都希望大家认真学习，认真准备。对于 平时工作中，有些好的习惯必须长期执行下去， 比如认真仔细的床头交接班，肺部听诊，肠鸣音 的听诊，有效的翻身叩背，指导深呼吸和有效咳 嗽，高危导管的正确维护等。但还有些不良的习 惯比如病史询问不够仔细全面，辅助检查检验结 果不够关注，特别是危重病人的管理经验还远远 不够，需要大家不断学习，总结，相互监督提醒， 以期尽快提高护理质量。
黄染明显，上腹部疼痛明显，并向背部放射，腹 平软。上腹部压痛阳性，Murphy，s征阳性，移动
性浊音阳性，肠鸣音减弱。伴恶心呕吐，突出物 为胃内容物。测T37.7，P84次/分， BP135/79MMHG，血糖5.9MMOL/L。治疗予禁食，
一级护理，心电监护，吸氧，Hale Waihona Puke Baidu洛西林抗感染，
制酸护胃保护肝脏营养支持补液纠正水电解质紊
相关 辅助 检查
入院后进一步处理：2016年4月6日18时33分，全 院医生大讨论后的治疗方案：患者诊断明确，手 术指证明确，手术风险很大，患者及家属要求在 我院行胆囊切除+胆总管切开探查术，今急诊可行 胆总管切开取石术，并将手术风险及术后愈合存 在的问题告知患者和家属，并要求ICU保证留一张 空床位和一台呼吸机。
8/4 45 57 138 29.9 3.5 25.3 7.0 7.0 1.84
术后 转归
病理诊断：急性化脓性胆囊炎伴穿孔。
T管：21/4予抬高，30/4予夹闭。 留置导尿管：9/4拔除。 腹腔引流管15/4日拔除（术后第8天）。 30/4患者出院。（术后23天）。患者精神
偏软，皮肤巩膜黄染消退，腹平软，切口 愈合良好，无腹胀腹痛不适，胃纳欠佳。
患者 基本 信息
姓 名:[童崇祥] 年 龄:[71]岁 婚姻状况:[已婚] 职 业:[农民] 入院时间:[2016-4-6]
发病节气:[清明]
性 别:[男] 民 族:[汉族] 出 生 地:[淳安] 联系地址:[汾口镇宋祁村] 病史陈述者:[患者及家
属] 记录时间:[2016-4-30 ]
乱等。完善相关检查，留取各种标本，积极做好
术前各项准备工作。包括：丙艾梅，大生化，凝
血功能，血尿淀粉酶，心肌酶谱，肌钙蛋白，血 常规+CRP,血气分析，肿瘤标志物，乙肝三系定量， 尿胰蛋白酶等及急诊血培养+药敏。上腹部CT+增 强。
体 格 检 查
当天14:00测体温38.6，患者精神疲软，腹 平软，皮肤巩膜黄染加重。入院后尿量少， 考虑到患者病情危重，上报医务科及分管 领导，组织全院大会诊，讨论该患者是否 需紧急手术？还是继续保守治疗？在哪个 医院手术？手术方式？手术时主要风险？ 手术后主要存在的问题？还需要进一步检 查什么 项目？
术后 辅助 检查 结果 的演
变
CT：12/4胆总管探查术后，胆总管中下段未见明 显异常高密度影，胆囊未见。肝硬化表现，脾增 大。双侧胸腔及心包少量积液。
生化：7/4ALT51u/L AST117u/L 碱性磷酸酶
153u/L
谷氨酰基转移酶 205u/L 白蛋白30.5 总胆汁酸 19.3U mol/L 总胆红素 32.7 U mol/L 直接胆红素 22.5 U mol/L 间接胆红素10.2 U mol/L 钙
总结
所以我只能反复强调，但是最终是需要大家去实 践的。对于手术病人必须详细评估患者，包括患 者的健康史：一般情况，健康史，家族史，婚育 史等等，以期不放过任何一个细节，及早发现安 全隐患，确保医疗安全。
谢谢！
问题2 如何 做好 患者 及家 属的 术前 和术 后谈 话
对于疑难病例和重大手术病人术前进行会诊，必 要时上报医务科进行全员大讨论，尽量考虑的周 全细致点，把所有的智慧集中起来，把术前和术 后的已经存在的和潜在的风险统统评估出来。谈 话时要求患者的主要家属都必须在场，详细介绍 病情及术中术后存在的风险可能发生的问题，让 患者和家属完全明白手术的必要性
问题1. 如何 正确 评估 手术 风险 及术 后恢 复的 风险
手术存在的风险：根据该患者皮肤巩膜黄染明显，
体温升高，尿量减少，血常规，血气分析及生化 结果多项异常，腹部CT结果等可以判断患者感染 明显，要注意感染性性休克的早期表现；胆总管
梗阻，进食少体液不足，伴肝硬化，腹水，脾肿
大等容易导致凝血功能障碍，出血不止，导致出
入 院 诊 断
入院诊断：西医： 胆总管结石 急性胆管炎 肝硬化 腹 水
中医：腹痛病（湿热蕴结型）
术后诊断：西医：胆总管结石伴胆管炎，肝硬化，腹水， 肝功 能异常
中医：腹痛病（湿热蕴结型）
简 要
患者，男，69岁，因：“上腹痛2天”于2016年4 月6日10:30入院时患者神志清，精神软，皮肤巩膜
1.97mmol/L
生化 对比
表
日期 ALT A S T
碱性 白蛋 总胆 总胆 直接 间接 钙
磷酸 白 汁酸 红素 胆红 胆红
酶
素素
6/4 57 104 332 38.8 79.8 155. 73.6 82 2.09 6
7/4 51 117 153 30.5 19.3 32.7 22.5 10.2 1.97
辅助 检查
各项检查结果：4月6日：CT示：两肺纹
理曾浓，左肺下舌段少许慢性炎症趋向纤
维化，左肺下叶肺大泡形成，胆总管中下
段结石，伴其上胆管轻度扩张，肝硬化表
现，腹腔少量积液，脾增大，胆囊炎考虑。
心电图示：窦性心律，左室分支传到阻滞； 心脏B超示：主动脉硬化，二尖瓣后叶钙
化斑，左室缩张功能减退；血气分析示： PAO2 74MMHG, PAO2 33 MMHG，钠 130.0mmol/，氯109 mmol/L,生化示： ALT57u/L,AST104 u/L，碱性磷酸酶 332 u/L，谷氨酰基转移酶205 u/L，总蛋白 48.6g/L,白蛋白30.5 g/L，总胆汁酸79mol/L, 总胆红素155ol/L，直接胆红素22.5 umol/L， 前白蛋白120mg/L，视黄醇结核蛋白22 mg/L，钙1.97 mmol/，
手 术
患者于4月7日上午在全麻下行胆囊切除+胆总管切 开取石+T管引流术。术后转ICU继续治疗。于4月8 日转出ICU转入我科继续治疗。术后带回腹腔引流 管一根，T管一根均接袋，禁食，吸氧，心电监护，
抗炎止血抑酸护肝及补液营养支持治疗。监测 CVP及血糖，严密观察生命体征及尿量变化。
术后 治疗
问题1. 如何 正确 评估 手术 风险 及术 后恢 复的 风险
术后恢复存在的风险:手术虽已 惊险度过，但接下来的术后风 险依然很大：呼吸机能否顺利 脱机；吸入性肺炎的预防；肝 功能衰竭；肾功能衰竭；出血； 胆漏；切口感染；心肺功能的 异常等
学习 生化 单子 的分
析
反应肝功能的指标：AST,ALT，碱性磷酸酶，谷 氨酰氨基转移酶，总胆汁酸，总胆红素，直接胆 红素，间接胆红素等。
反应营养状况的指标：前白蛋白，视黄醇结核蛋 白，白蛋白。
反应肾功能的指标：尿素氮，肌酐，尿酸等
电解质各项
血脂代谢的指标：总胆固醇，甘油三酯，高低密 度脂蛋白等。
，主动选择手术医院，全力配合。
问题3 护士如 何查看 术前的 检查结 果，能 发现问 题及时 提醒医
生
该病人术前常规检查3大常规，大生化，凝血功能， 丙艾梅，血，心电图，胸片，B超等，还需增加腹 部CT增强，心肌酶谱，动态心电图，血气分析等。 术前我们必须逐项查看，要记住正常值，出现异
常时反应的临床意义等，详细询问患者服药的情 况，及时相互提醒，必要时暂停手术。
术后抗感染：7/4替考拉宁，美罗培南,11/4改用头 孢替安针。
制酸剂：兰索拉唑。 止血剂：7/4血凝酶,9/4停用 通里膏贴敷 气压泵双下肢治疗
术后做好翻身叩背，口腔护理，会阴护理，高位 压疮的防范等。
输血：7/4 输血浆670ml，红悬4u 11/4 血浆620ml 25/4 550ml
疑难病例讨论
2016-04-30 卢淘
护士长：今天我们对24床进行疑难病历讨 论，通过此次讨论1.掌握此类病人术前要 能正确评估手术存在风险，潜在的风险及 术后康复存在的和潜在的风险；2.良好的 患者及家属沟通，既能让患者了解病情理
解手术风险又能让其不过分紧张，很好的
配合各种治疗和护理，以期到达最佳的治 疗效果。3.护士如何查看术前各项检查和 化验的结果，及时发现潜在的问题。确保 病人的安全。
反应乙肝的指标：
总结
护士长：其实护理工作也是一项需要不断学习和 积累的，所以每次的业务学习，护理查房，疑难 病例讨论都希望大家认真学习，认真准备。对于 平时工作中，有些好的习惯必须长期执行下去， 比如认真仔细的床头交接班，肺部听诊，肠鸣音 的听诊，有效的翻身叩背，指导深呼吸和有效咳 嗽，高危导管的正确维护等。但还有些不良的习 惯比如病史询问不够仔细全面，辅助检查检验结 果不够关注，特别是危重病人的管理经验还远远 不够，需要大家不断学习，总结，相互监督提醒， 以期尽快提高护理质量。
黄染明显，上腹部疼痛明显，并向背部放射，腹 平软。上腹部压痛阳性，Murphy，s征阳性，移动
性浊音阳性，肠鸣音减弱。伴恶心呕吐，突出物 为胃内容物。测T37.7，P84次/分， BP135/79MMHG，血糖5.9MMOL/L。治疗予禁食，
一级护理，心电监护，吸氧，Hale Waihona Puke Baidu洛西林抗感染，
制酸护胃保护肝脏营养支持补液纠正水电解质紊
相关 辅助 检查
入院后进一步处理：2016年4月6日18时33分，全 院医生大讨论后的治疗方案：患者诊断明确，手 术指证明确，手术风险很大，患者及家属要求在 我院行胆囊切除+胆总管切开探查术，今急诊可行 胆总管切开取石术，并将手术风险及术后愈合存 在的问题告知患者和家属，并要求ICU保证留一张 空床位和一台呼吸机。
8/4 45 57 138 29.9 3.5 25.3 7.0 7.0 1.84
术后 转归
病理诊断：急性化脓性胆囊炎伴穿孔。
T管：21/4予抬高，30/4予夹闭。 留置导尿管：9/4拔除。 腹腔引流管15/4日拔除（术后第8天）。 30/4患者出院。（术后23天）。患者精神
偏软，皮肤巩膜黄染消退，腹平软，切口 愈合良好，无腹胀腹痛不适，胃纳欠佳。
患者 基本 信息
姓 名:[童崇祥] 年 龄:[71]岁 婚姻状况:[已婚] 职 业:[农民] 入院时间:[2016-4-6]
发病节气:[清明]
性 别:[男] 民 族:[汉族] 出 生 地:[淳安] 联系地址:[汾口镇宋祁村] 病史陈述者:[患者及家
属] 记录时间:[2016-4-30 ]
乱等。完善相关检查，留取各种标本，积极做好
术前各项准备工作。包括：丙艾梅，大生化，凝
血功能，血尿淀粉酶，心肌酶谱，肌钙蛋白，血 常规+CRP,血气分析，肿瘤标志物，乙肝三系定量， 尿胰蛋白酶等及急诊血培养+药敏。上腹部CT+增 强。
体 格 检 查
当天14:00测体温38.6，患者精神疲软，腹 平软，皮肤巩膜黄染加重。入院后尿量少， 考虑到患者病情危重，上报医务科及分管 领导，组织全院大会诊，讨论该患者是否 需紧急手术？还是继续保守治疗？在哪个 医院手术？手术方式？手术时主要风险？ 手术后主要存在的问题？还需要进一步检 查什么 项目？
术后 辅助 检查 结果 的演
变
CT：12/4胆总管探查术后，胆总管中下段未见明 显异常高密度影，胆囊未见。肝硬化表现，脾增 大。双侧胸腔及心包少量积液。
生化：7/4ALT51u/L AST117u/L 碱性磷酸酶
153u/L
谷氨酰基转移酶 205u/L 白蛋白30.5 总胆汁酸 19.3U mol/L 总胆红素 32.7 U mol/L 直接胆红素 22.5 U mol/L 间接胆红素10.2 U mol/L 钙
总结
所以我只能反复强调，但是最终是需要大家去实 践的。对于手术病人必须详细评估患者，包括患 者的健康史：一般情况，健康史，家族史，婚育 史等等，以期不放过任何一个细节，及早发现安 全隐患，确保医疗安全。
谢谢！
问题2 如何 做好 患者 及家 属的 术前 和术 后谈 话
对于疑难病例和重大手术病人术前进行会诊，必 要时上报医务科进行全员大讨论，尽量考虑的周 全细致点，把所有的智慧集中起来，把术前和术 后的已经存在的和潜在的风险统统评估出来。谈 话时要求患者的主要家属都必须在场，详细介绍 病情及术中术后存在的风险可能发生的问题，让 患者和家属完全明白手术的必要性
问题1. 如何 正确 评估 手术 风险 及术 后恢 复的 风险
手术存在的风险：根据该患者皮肤巩膜黄染明显，
体温升高，尿量减少，血常规，血气分析及生化 结果多项异常，腹部CT结果等可以判断患者感染 明显，要注意感染性性休克的早期表现；胆总管
梗阻，进食少体液不足，伴肝硬化，腹水，脾肿
大等容易导致凝血功能障碍，出血不止，导致出
入 院 诊 断
入院诊断：西医： 胆总管结石 急性胆管炎 肝硬化 腹 水
中医：腹痛病（湿热蕴结型）
术后诊断：西医：胆总管结石伴胆管炎，肝硬化，腹水， 肝功 能异常
中医：腹痛病（湿热蕴结型）
简 要
患者，男，69岁，因：“上腹痛2天”于2016年4 月6日10:30入院时患者神志清，精神软，皮肤巩膜
1.97mmol/L
生化 对比
表
日期 ALT A S T
碱性 白蛋 总胆 总胆 直接 间接 钙
磷酸 白 汁酸 红素 胆红 胆红
酶
素素
6/4 57 104 332 38.8 79.8 155. 73.6 82 2.09 6
7/4 51 117 153 30.5 19.3 32.7 22.5 10.2 1.97
辅助 检查
各项检查结果：4月6日：CT示：两肺纹
理曾浓，左肺下舌段少许慢性炎症趋向纤
维化，左肺下叶肺大泡形成，胆总管中下
段结石，伴其上胆管轻度扩张，肝硬化表
现，腹腔少量积液，脾增大，胆囊炎考虑。
心电图示：窦性心律，左室分支传到阻滞； 心脏B超示：主动脉硬化，二尖瓣后叶钙
化斑，左室缩张功能减退；血气分析示： PAO2 74MMHG, PAO2 33 MMHG，钠 130.0mmol/，氯109 mmol/L,生化示： ALT57u/L,AST104 u/L，碱性磷酸酶 332 u/L，谷氨酰基转移酶205 u/L，总蛋白 48.6g/L,白蛋白30.5 g/L，总胆汁酸79mol/L, 总胆红素155ol/L，直接胆红素22.5 umol/L， 前白蛋白120mg/L，视黄醇结核蛋白22 mg/L，钙1.97 mmol/，
手 术
患者于4月7日上午在全麻下行胆囊切除+胆总管切 开取石+T管引流术。术后转ICU继续治疗。于4月8 日转出ICU转入我科继续治疗。术后带回腹腔引流 管一根，T管一根均接袋，禁食，吸氧，心电监护，
抗炎止血抑酸护肝及补液营养支持治疗。监测 CVP及血糖，严密观察生命体征及尿量变化。
术后 治疗