程浩：产后出血的识别与处理
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半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注； 休克症状无改善， 输血。
• 胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。 • 血液
原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血。 HCT达到30%时效果较好。
补充血容量的溶液比例
失血量
<20% 20~40%
>41 % >3000ml
CVP的正常值为6～12cmH2O； CVP<6 cmH2O，血容量严重不足， 快速大量补液！
CVP>15 cm H2O
水潴留
防止过多补液加重心肺负担。
目测法与客观测定比较
目测法比客观测定少48%± 正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克
实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！
2 伴随的其它症状和体症： ① 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； ② 皮肤湿冷； ③ 呼吸急促（≥30次/分）； ④ 焦虑、意识模糊或昏迷； ⑤ 尿量少：<25ml/hs 出血>30%（1500ml)
产后出血致休克的程度
代偿
轻度
中度
重度
失血量ml
%
收缩压 变化
临床表现
500－ 1000
10－15% 无
20-30% (1000-1500ml ) 30-50% (1500-2500ml ) 50-70% ( 2500ml –3500ml)
轻度失血 失血量 20 %
< 1000ml
中度失血 失血量 20-40 % 1000-2000ml
重度失血 失血量 40 %
>2000ml
5. 中心静脉压（CVP）的监测
晶体
可用晶体 3 3
胶体
1 1
全血500ml提升血液指标值
• HCT3-4% • RBC250ml • 血浆250ml • 纤维蛋白原150mg • 血小板50ml
加强第四产程的观察记录
1 生命体征的观察： 血压、脉搏-------休克指数！
2 膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？
3 子宫高度监测： 宫腔积血？
4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml)
• 如果产后出血超过2:1:1
即接产时
≥200ml，
产后2小时内 ≥100ml，
产后2小时--24小时 >100ml
产后出血的识别与处理
重庆市涪陵中心医院妇产科 程 浩
WHO 报 道：
每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡 1例），其中99%发生在发展中国家!
在可避免的死亡中产科出血占50%～55%
卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至20／10万。
重庆市孕产妇死亡率
21.61/10万（2011） 15.03/
• 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小时以上
补充血容量时需要注意的问题
• 快速补充血容量！ • 积极补充血液成分！！！，
保证组织细胞的正常功能 • 在产后出血患者注意补充凝血因子，
以防DIC的发生
• 晶体溶液
补充血容量种类
• 胶体溶液
生理盐水、乳酸林格氏液、 • 血液 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水
• 1.高危因素的识别 • 2.出血量的准确估计 • 3.加强第四产程的观察和处理
常见高危因素
1. 子宫收缩乏力 • 全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病 • 产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高 • 子宫因素：过度牵张、多产及手术、病变 • 药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂
2.胎盘因素：宫腔操作、感染
心悸、 头晕、 心率加速
1000－ 1500 15－25%
轻度下降 80100mmHg
乏力、 出冷汗、 心率加速
1500－ 2000 25－35%
明显下降 7080mmHg
无力、 少尿
2000－ 3000 35－45%
极度下降 5070mmHg
晕厥、 无尿、 呼吸困难
18
正确处理产后出血
1. 抗休克 2. 迅速寻找出血原因，对因处理
事先测算！！
3 . 血红蛋白、红细胞压积测定
HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L
出血 估计>1000ml 下降10g约失血 400ml-500ml
4.休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg)
➢ SI=0.5 ➢ SI=0.5-1.0 ➢ SI=1.0 ➢ SI=1.5 ➢ SI=2.0
无休克 <20% （500-750ml)
3.软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染
4.凝血功能障碍：病史（注意继发于出血后）
产后出血量评估
1 .称重法： 失血ml =总量（称重）-原纱
布量/1.05(血液比重)
2. 面积法: 双层单:
16cm x 17cm /10ml
单层单: 17cm x 18cm /10ml
四层纱布垫: 11cm x 12cm /10ml 10cm x 10cm /10ml 15cm x 15cm /15ml
低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等
1000ml液体输入在体内的分布情况（ml）
细胞内
• 5%葡萄糖
600
• 盐水、平衡液
-100
• 血浆
•血
0
细胞间 255
875 500 0
血管内 85
225 500 1000
补充血容量输液速度
• 晶体溶液
最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。
定义
• 产后出血（postpartum hemorrage, PPH） 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。
多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的 年轻\应激状态\下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症 状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化
重视产后出血的识别
孕产妇出血的应急措施 ——一旦发现
• 气道及给氧 • 至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂） • 保留导尿观察尿量 • 实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血 • 呼叫抢救小组
1 抗休克
积极补充血容量
补充血容量
• 原则上应该用全血---补充血容量， 至少补充总失血量的1/2-2/3
积极寻找出血原因！
产后2小时的观察记录表
时间
产后 时间
15分
血压
脉搏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ宫底
阴道 出血 量
排尿 情况
30分
1小时
2小时
15
休克的早期识别（除脉率外）
1. 正常脉压差在 30-40mmHg 当出血量>800ml
脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg
或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg
• 胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。 • 血液
原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血。 HCT达到30%时效果较好。
补充血容量的溶液比例
失血量
<20% 20~40%
>41 % >3000ml
CVP的正常值为6～12cmH2O； CVP<6 cmH2O，血容量严重不足， 快速大量补液！
CVP>15 cm H2O
水潴留
防止过多补液加重心肺负担。
目测法与客观测定比较
目测法比客观测定少48%± 正常人群出血量 小于20%（800ml）可处于休克
实验证实： 产妇出血可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可！
2 伴随的其它症状和体症： ① 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； ② 皮肤湿冷； ③ 呼吸急促（≥30次/分）； ④ 焦虑、意识模糊或昏迷； ⑤ 尿量少：<25ml/hs 出血>30%（1500ml)
产后出血致休克的程度
代偿
轻度
中度
重度
失血量ml
%
收缩压 变化
临床表现
500－ 1000
10－15% 无
20-30% (1000-1500ml ) 30-50% (1500-2500ml ) 50-70% ( 2500ml –3500ml)
轻度失血 失血量 20 %
< 1000ml
中度失血 失血量 20-40 % 1000-2000ml
重度失血 失血量 40 %
>2000ml
5. 中心静脉压（CVP）的监测
晶体
可用晶体 3 3
胶体
1 1
全血500ml提升血液指标值
• HCT3-4% • RBC250ml • 血浆250ml • 纤维蛋白原150mg • 血小板50ml
加强第四产程的观察记录
1 生命体征的观察： 血压、脉搏-------休克指数！
2 膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？
3 子宫高度监测： 宫腔积血？
4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml)
• 如果产后出血超过2:1:1
即接产时
≥200ml，
产后2小时内 ≥100ml，
产后2小时--24小时 >100ml
产后出血的识别与处理
重庆市涪陵中心医院妇产科 程 浩
WHO 报 道：
每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡 1例），其中99%发生在发展中国家!
在可避免的死亡中产科出血占50%～55%
卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至20／10万。
重庆市孕产妇死亡率
21.61/10万（2011） 15.03/
• 尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小时以上
补充血容量时需要注意的问题
• 快速补充血容量！ • 积极补充血液成分！！！，
保证组织细胞的正常功能 • 在产后出血患者注意补充凝血因子，
以防DIC的发生
• 晶体溶液
补充血容量种类
• 胶体溶液
生理盐水、乳酸林格氏液、 • 血液 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水
• 1.高危因素的识别 • 2.出血量的准确估计 • 3.加强第四产程的观察和处理
常见高危因素
1. 子宫收缩乏力 • 全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病 • 产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高 • 子宫因素：过度牵张、多产及手术、病变 • 药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂
2.胎盘因素：宫腔操作、感染
心悸、 头晕、 心率加速
1000－ 1500 15－25%
轻度下降 80100mmHg
乏力、 出冷汗、 心率加速
1500－ 2000 25－35%
明显下降 7080mmHg
无力、 少尿
2000－ 3000 35－45%
极度下降 5070mmHg
晕厥、 无尿、 呼吸困难
18
正确处理产后出血
1. 抗休克 2. 迅速寻找出血原因，对因处理
事先测算！！
3 . 血红蛋白、红细胞压积测定
HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L
出血 估计>1000ml 下降10g约失血 400ml-500ml
4.休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg)
➢ SI=0.5 ➢ SI=0.5-1.0 ➢ SI=1.0 ➢ SI=1.5 ➢ SI=2.0
无休克 <20% （500-750ml)
3.软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染
4.凝血功能障碍：病史（注意继发于出血后）
产后出血量评估
1 .称重法： 失血ml =总量（称重）-原纱
布量/1.05(血液比重)
2. 面积法: 双层单:
16cm x 17cm /10ml
单层单: 17cm x 18cm /10ml
四层纱布垫: 11cm x 12cm /10ml 10cm x 10cm /10ml 15cm x 15cm /15ml
低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等
1000ml液体输入在体内的分布情况（ml）
细胞内
• 5%葡萄糖
600
• 盐水、平衡液
-100
• 血浆
•血
0
细胞间 255
875 500 0
血管内 85
225 500 1000
补充血容量输液速度
• 晶体溶液
最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。
定义
• 产后出血（postpartum hemorrage, PPH） 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。
多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的 年轻\应激状态\下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症 状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化
重视产后出血的识别
孕产妇出血的应急措施 ——一旦发现
• 气道及给氧 • 至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂） • 保留导尿观察尿量 • 实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血 • 呼叫抢救小组
1 抗休克
积极补充血容量
补充血容量
• 原则上应该用全血---补充血容量， 至少补充总失血量的1/2-2/3
积极寻找出血原因！
产后2小时的观察记录表
时间
产后 时间
15分
血压
脉搏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ宫底
阴道 出血 量
排尿 情况
30分
1小时
2小时
15
休克的早期识别（除脉率外）
1. 正常脉压差在 30-40mmHg 当出血量>800ml
脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg
或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg