病历书写中的语言不规范

1. 病历书写中的语言不规范

护理病历中有时未使用医学术语，病情记录用词和描述不确切，不得当，使用主观判断性言语。

2. 护理文书不签全名，字迹潦草，难以辨认。

3. 护理记录不能反映患者病情的动态变化及对护理措施效果未及时记

录。

4. 同一患者医疗护理记录不一致

5. 护理记录连续性差，上一班采用了护理措施后记录的结果，下一班

也要准确记录患者的反应和变化结果

6. 护理记录涂改严重，技术不好就不要涂了，重抄蛮好

7. 每班写记录时，要认真检查上一班的记录，及时发现问题，及时改

正，不要到终末质控时再重抄

8. 要清楚各班职责，该记录的记录，该交班的交班

9. 根据黑板的提示写记录，不要想当然。这样就不会出现漏画，漏记

现象