2015-06胃癌伴上消化道出血患者护理查房
消化道出血护理查房
消化道出血护理查房在消化道出血的护理查房中，我们的目标是为患者提供细致入微的关怀和专业的治疗。
今天，我们聚焦几个关键点，确保每个细节都能提升患者的康复体验。
首先，患者的病情评估是重中之重。
面对消化道出血，医生和护士们需要迅速判断出血的性质。
观察患者的面色，了解他们的症状，问问他们的感觉。
比如，腹痛的性质、出血的颜色和量，这些都是关键的信息。
再说，很多患者可能对“出血”这个词非常敏感，情绪上容易紧张。
这时，轻松的沟通很重要，告诉他们“别担心，我们会帮你的”。
其次，记录与监测非常重要。
每一次的体温、脉搏、呼吸都不能忽视。
保持对生命体征的细致监控，任何小的变化都可能预示着潜在的问题。
护士们需要像猎人一样敏锐，及时捕捉到这些变化。
特别是，如果发现患者有大出血的迹象，立刻报告医生。
我们可不能掉以轻心！接下来，我们说说心理护理。
消化道出血的患者常常感到焦虑和不安。
此时，护士们需要发挥他们的魔力。
倾听患者的烦恼，安抚他们的情绪。
可以适当地讲一些轻松的故事，缓解紧张的气氛。
比如，“我记得有个患者也经历过这样的事，现在他可好了呢！” 让患者看到希望，给他们树立信心。
在治疗方案上，饮食的管理非常关键。
消化道出血的患者在饮食上需要特别谨慎。
我们会根据医生的指示，给予清淡、易消化的食物。
此时，流质饮食可能是最好的选择。
比如，米汤、清汤、果汁等等。
我们需要时刻关注患者的反应，确保他们的身体能接受这些食物。
护理过程中，定期检查腹部的状态也是不可或缺的一环。
我们需要细致地观察腹部的柔软度，有没有压痛或者肿胀的现象。
患者若有任何不适，及时反馈，确保不漏掉任何蛛丝马迹。
记住，发现问题比解决问题更为重要。
再说一下用药管理。
消化道出血的患者常常需要使用一些药物，比如止血药、抗酸药等。
在这方面，护士的作用不可小觑。
每一剂药物都要准确无误，确保患者的安全。
同时，观察患者在用药后的反应，及时记录任何不良反应。
这可是确保患者健康的关键一步。
上消化道出血病人的护理查房
给予器官功能支持治疗
根据病情给予相应的器官功能支持治疗，如 呼吸机辅助呼吸、血液透析等。
07 健康教育指导内容梳理
生活方式调整建议提供
01
02
03
戒烟限酒
强调烟草和酒精对消化道 的刺激作用，力劝患者戒 烟限酒以降低出血风险。
规律作息
指导患者合理安排作息时 间，保证充足睡眠，避免 熬夜和过度劳累。
心理状况及社会支持情况
心理状况
关注病人的心理反应，如焦虑、恐惧等，给予及时的心理疏导和支持。
社会支持情况
了解病人的家庭、社会背景及支持情况，以便为病人提供更好的社会支持。
03 护理查房目标制定
明确查房目的和意义
确认患者病情及护理需求
通过查房，全面了解上消化道出血患者的具体病情，包括 出血原因、出血量、治疗情况等，以及患者的护理需求， 为后续护理工作提供依据。
鼓励病人早期下床活动， 预防肺部感染和压疮等 并发症。
密切观察病人感染症状， 如发热、咳嗽、腹泻等， 及时报告医生处理。
05 药物治疗观察与记录要点
止血药物使用注意事项
01
02
03
04
熟练掌握止血药物的种类、作 用机制和使用方法。
遵循医嘱，确保止血药物的准 确、及时使用。
密切观察止血效果及不良反应 ，及时调整用药方案。
密切观察镇痛效果及不良反应，及时 调整用药方案。
遵循个体化原则，调整镇痛药物剂量。
对长期使用镇痛药物的患者应加强监 测和管理。
不良反应监测及报告流程
密切观察患者用药后的不 良反应。
对严重不良反应应立即停 药，并配合医生进行抢救。
发现不良反应及时报告医 生，并采取措施进行处理。
定期对不良反应进行汇总 和分析，为临床用药提供 参考。
消化道出血护理查房范文
消化道出血护理查房范文
消化道出血护理查房范文
消化道出血是一种常见的疾病,通常是由于肠道内的血管破裂引起的血液流出。
消化道出血的护理查房是护理医生和护士进行的一种重要工作,目的是帮助患者识别和处理消化道出血的症状,并采取必要的措施来控制出血。
以下是一份消化道出血护理查房的范文,包括以下内容:
1. 病史询问和体格检查
在消化道出血的护理查房中,医生和护士需要对患者的病史进行详细的询问,包括出血的类型、部位、持续时间、症状和体征等。
同时,还需要进行体格检查,包括口腔、肛门和腹部的检查,以确定出血的部位和程度。
2. 实验室检查
在消化道出血的护理查房中,医生和护士需要对患者进行实验室检查,包括血液学检查、血小板计数、血红蛋白水平、凝血功能等指标的测定。
这些指标可以帮助医生和护士确定患者的出血类型和程度,以及评估患者的预后。
3. 护理措施
在消化道出血的护理查房中,医生和护士需要根据患者的病史、实验室检查结果和症状等因素,采取相应的护理措施。
这些措施包括:
- 给予止血药物,如凝血酶原时间和凝血活酶时间等指标的测定,以评估患者的凝血功能。
- 控制出血,如使用安替比林、雷米封等药物,以控制出血的速度和范围。
- 保持水电解质平衡,如补充电解质和液体。
- 给予营养支持,如静脉输液和口服补充剂,以满足患者的营养需求。
4. 讨论和评估
在消化道出血的护理查房中,医生和护士需要对患者的治疗和护理进行评估和讨论。
评估内容包括:治疗的效果、患者的生活质量和就业前景等。
讨论内容包括:出血的原因、预防措施和未来的治疗方案等。
上消化道出血的护理查房教案
上消化道出血的护理查房教案一、概述上消化道出血是指胃及十二指肠、食管、贲门和胃底部及其周围的血管破裂，导致血液从上消化道排出的情况。
它是一种常见的急性病症，护理查房在上消化道出血患者的管理中起着重要作用。
本教案旨在介绍上消化道出血患者护理查房的方法与要点。
二、护理查房目的1. 评估患者病情动态：通过护理查房，了解患者上消化道出血的病情变化，及时发现并处理潜在的并发症。
2. 监测治疗效果：通过护理查房，观察患者的症状、体征、实验室检查结果等，评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
3. 提供及时的护理干预：护理查房过程中，及时发现并处理患者的不良反应，确保患者得到最佳的护理和治疗。
三、护理查房要点1. 患者基本情况了解：查房开始前，首先了解患者的基本情况，包括年龄、性别、过敏史、病程等。
这些信息有助于护士对患者的病情有一个初步的了解。
2. 病情观察：护理查房过程中，仔细观察患者的面色、神情、意识状态、呼吸状况等。
特别注意是否有出现头晕、乏力、呕吐、黑便等症状，以及有无休克状态的表现。
3. 体征检查：检查患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。
监测生命体征的变化可以及早发现患者的不适与并发症。
4. 实验室检查结果分析：查房时，查阅患者的实验室检查报告，包括血常规、凝血功能、肝功能等指标。
根据检查结果的变化，评估患者的病情及治疗效果。
5. 治疗措施评估：了解患者的治疗措施，包括输血、药物治疗、饮食与营养支持等。
观察患者对治疗的反应以及有无不良反应。
6. 患者护理评估：通过护理查房，评估患者的护理需求，包括卧床休息、饮食调理、排尿排便、心理支持等。
根据评估结果，制定个性化的护理计划。
7. 联络医生评估患者病情：在护理查房过程中，及时与医生沟通交流，向医生反馈患者的病情变化，以便医生及时采取相应的治疗措施。
8. 记录与汇报：护理查房结束后，将查房情况详细记录，包括患者的病情、治疗效果、护理措施等，便于以后的护理工作和医生查房参考。
上消化道出血护理诊断及护理措施(护理查房)
一体液不足：与禁食、呕血、黑便，引起体液丢失过多，液体摄入不足有关；1、迅速开通两条及其以上静脉通道，以留置针为宜，选择易固定的大血管。
进行输液、输血等治疗，以及常规的止血、对症药物应用。
2、病情观察：患者进行心电监护，监测患者生命体征密切注意其生命体征改变情况，观察患者头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状；观察并记录有无呕血、黑便，呕血、黑便的量及颜色性状，神志变化、体温变化及尿量的情况。
3、根据患者的生命体征及时调整输液的量及速度防止液体量过多、速度过快加重患者心肺功能负担，发生心力衰竭、肺水肿，尤其是高龄、伴有基础疾病的患者。
4、体位与休息上消化道出血程度较重患者嘱其绝对卧床休息，发生呕血应将头偏向一侧，避免血液吸入气管造成窒息。
二、活动无耐力：与血容量减少有关1、提供安静舒适的环境，做好保暖措施；2、陪护留伴一人，协助病人日常基本生活需求；3、卧床休息至出血停止，嘱患者保持充足的睡眠和休息。
三、排便异常：与上消化道出血有关1、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥；2、指导家属和病人学会观察排泄物的颜色、性质、量及次数；3、切观察继续出血情况和再出血情况。
四、营养失调：与禁食有关。
，1、患者出血期间在活动性出血期间应严格禁食。
2、止血后24~48 h，患者生命体征平稳、症状改善、相关血液指标恢复后，可从温凉流质饮食开始，如：米汤、藕粉，亦可进食少量牛奶，但应少量多餐，每次不超过100 mL，以防止患者出现腹胀等不适。
逐步过渡到无渣、少渣的半流质饮食，如：蒸鸡蛋羹、稀米粥、细软面条等。
最后回归到普食。
五、焦虑：与上消化道出血有关。
1、护士应重视并满足患者的心理需求，并且耐心、详细向患者介绍疾病相关知识，减少患者的担心，从而放松紧张情绪，促进疾病的康复。
2、护理人员应及时掌握心理变化，多与患者沟通，加强安全防范意识，避免意外情况的发生。
在实施各项操作时要做到轻、稳、准，多使用积极鼓励性语言，并适当地介绍治疗成功案例。
上消化道出血护理查房
密切监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等
建立静脉通道，根据医嘱补液、补血等
02
上消化道出血基础知识
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰胆管等）的出血。
定义
常见病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张破裂等。
病因
定义与病因
临床表现
呕血、黑便、血便等症状，严重者可出现失血性休克。
2023
上消化道出血护理查房
contents
目录
病例介绍上消化道出血基础知识护理措施与人文关怀病情观察与效果评估出院指导与健康教育
01
病例介绍
基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
主诉
现病史
既往史
病史概述
治疗经过
入院后立即给予补液、止血、抑制胃酸分泌等治疗措施
床边心电监测，吸氧，保持呼吸道通畅
监测生命体征
观察患者是否出现失血性休克、感染等并发症，及时发现并处理。
注意并发症
病情观察要点
根据呕血、黑便的量、次数和性状，估计出血量及程度。
估计出血量
根据患者症状缓解情况、生命体征改善程度及血红蛋白浓度等指标，评估治疗效果。
疗效评估
出血量估计与疗效评估
护理计划调整与改进
根据患者病情变化，及时调整护理措施，如应用止血药物、输血等。
人文关怀
关心体贴患者，尽量满足其生活需求，协助患者完成日常生活护理。给予患者及家属心理支持，使其积极配合治疗。
心理干预与人文关怀
04
病情观察与效果评估
观察患者是否出现呕血、黑便等上消化道出血症状，以及出血量、次数和性状。
消化道出血患者护理查房
调整饮食方案， 确保患者营养 摄入充足
调整护理措施， 如增加监测频 率、调整卧姿 等
调整心理护理， 关注患者情绪 变化，提供心 理支持
消化道出血患者护理 查房的注意事项
保持良好的沟通
倾听患者的需求：了解患者的病情、心理状态和 生活需求，以便提供更合适的护理服务。
及时反馈：将患者的病情变化、治疗效果等及时 反馈给医生，以便调整治疗方案。
制定护理计划
评估患者病情：了解患者出 血原因、出血量、出血部位 等
制定护理措施：包括药物治 疗、饮食护理、心理护理等
制定护理目标：确保患者生 命安全，减轻患者痛苦，促 进康复
制定护理计划：根据患者病 情和护理目标，制定详细的 护理计划，包括护理时间、 护理内容、护理人员等
确保患者安全
01
评估患者病情：了解患者出 血原因、出血量、出血部位
出血情况评估
出血部位评估：根据患 者病史、影像学检查等
判断出血部位
出血趋势评估：根据患 者症状、体征、实验室
检查等判断出血趋势
01
02
03
04
出血量评估：根据患者 症状、体征、实验室检
查等综合评估出血量
出血原因评估：根据患 者病史、实验室检查等
分析出血原因
治疗方案调整
根据患者病情 变化，调整药 物剂量和种类
消化道出血患者护理查房
演讲人
目录
01.
消化道出血患者护理 查房的目的
02.
消化道出血患者护理 查房的内容
03.
消化道出血患者护理 查房的注意事项
消化道出血患者护理 查房的目的
评估患者病情
了解患者消化道出血的原因和类型 评估患者出血的严重程度和持续时间 评估患者出血的部位和范围 评估患者出血的并发症和风险因素 评估患者对治疗的反应和效果 评估患者心理状态和生活质量
上消化道出血护理查房
提供护理建议：根据患者病情， 提供护理建议和指导
关注患者家属需求：了解家属 需求，提供相应的帮助和指导
及时调整护理计划
01
根据患者病情变化， 及时调整护理计划
02
关注患者生命体征， 如血压、心率等
03
观察患者出血情况， 如呕血、便血等
04
评估患者营养状况， 调整饮食计划
05
果，并根据评估结果调整护理计划
提高护理质量
查房目的：了 解患者病情，
及时发现问题 1
降低医疗风险： 4
通过查房，及 时发现并解决 潜在医疗风险
提高护理质量： 通过查房，提
2 高护理人员的
专业水平
3 患者满意度：
通过查房，提 高患者对护理 服务的满意度
查房内容
2
患者基本信息
患者及家属的配 合度、满意度 6
护理评估、护理 措施、护理效果 5
诊断结果、治疗 方案、用药情况 4
姓名、年龄、性 1别
病史、既往史、 2 过敏史 临床表现、症状、 3 体征
病情评估
01
患者基本信息：年龄、性别、病史等
02
临床表现：出血症状、伴随症状等
03
实验室检查：血常规、凝血功能等
04
影像学检查：X线、CT等
05 诊断和治疗方案：诊断依据、治疗方案、疗效评估等
查房注意事项
3
保持查房秩序
查房前，护士长应提前通知医生和护士， 确保查房人员按时到场。
查房过程中，医生和护士应保持良好的 沟通，确保查房顺利进行。
查房过程中，护士应保持病房整洁，避 免影响查房效果。
查房结束后，护士长应组织医生和护士 进行总结，以便更好地进行护理工作。
消化道出血护理查房
消化道出血护理查房消化道出血是临床常见的急症之一，病情严重者可能危及生命。
因此，对于消化道出血患者的护理至关重要。
本次护理查房旨在深入探讨消化道出血患者的护理要点，提高护理质量，保障患者的生命安全。
一、病例介绍患者_____，男，年龄岁，因“黑便 3 天，呕血 1 次”入院。
患者 3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日 1-2 次，量约 100-200g。
1天前出现呕血 1 次，为暗红色血液，量约 500ml，伴头晕、乏力、心慌。
既往有胃溃疡病史 5 年，未规律治疗。
入院时，患者神志清楚，精神差，面色苍白，血压 90/60mmHg，心率 110 次/分，血红蛋白 70g/L。
二、护理评估1、健康史询问患者既往有无胃肠道疾病、肝病、血液系统疾病等病史。
了解患者近期的饮食、用药情况，有无酗酒、服用非甾体类抗炎药等。
2、身体状况观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
观察患者的面色、神志、皮肤黏膜的色泽和温度，判断有无贫血和休克。
检查患者的腹部体征，有无压痛、反跳痛、肠鸣音亢进或减弱等。
3、心理社会状况评估患者及家属对疾病的认知程度和心理状态，是否存在焦虑、恐惧等情绪。
了解患者的家庭支持系统和经济状况。
三、护理诊断1、体液不足与消化道大量出血有关。
2、活动无耐力与失血后贫血、虚弱有关。
3、恐惧与突然大量出血、病情严重有关。
4、潜在并发症：休克、再出血。
四、护理目标1、患者的体液得到及时补充，维持生命体征平稳。
2、患者的活动耐力逐渐提高，能够满足日常生活需求。
3、患者的恐惧心理减轻，能够积极配合治疗和护理。
4、及时发现并处理并发症，保障患者的生命安全。
五、护理措施1、立即建立静脉通道，迅速补充血容量遵医嘱快速输入生理盐水、右旋糖酐、羟乙基淀粉等晶体和胶体溶液，以补充血容量。
输血时，严格执行输血操作规程，密切观察有无输血反应。
2、密切观察病情变化每 15-30 分钟测量一次生命体征，观察患者的神志、面色、皮肤黏膜的色泽和温度等。
上消化道出血病人护理查房
随访内容：了解 病人情况、评估 恢复情况、调整 治疗方案
注意事项：按时 服药、定期复查、 保持健康的生活 方式
紧急情况处理： 如出现严重不适， 及时就医
保持健康的生活 方式：合理饮食、 适量运动、戒烟 限酒
定期进行体检： 及早发现潜在的 上消化道疾病
积极治疗上消化 道疾病：遵循医 生的诊疗建议， 按时服药，定期 复查
更改治疗方案
评估病人心理状 况，了解其情绪 状态和认知水平。
根据评估结果， 制定相应的心理 护理计划。
采取多种形式的 心理护理措施， 如心理疏导、认 知行为疗法等。
及时评估心理护 理效果，根据需 要调整护理计划 。
建立信任关系：与病人建立良好的信任关系，增强病人的安全感。
倾听与理解：耐心倾听病人的诉求，理解病人的情绪和心理压力。
添加标题
添加标题
准备好出院费ห้องสมุดไป่ตู้和药品
添加标题
添加标题
了解出院后的注意事项和复查时 间
饮食调整：避免刺激性食物，选择软、易消化的食物
药物服用：按时服药，不擅自停药或更改剂量 病情监测：定期观察大便颜色、性状及排便习惯，如出现呕血、黑便 等症状应及时就医 心理调适：保持乐观心态，避免情绪波动
随访时间：出院 后一周、一个月、 三个月和六个月
,A CLICK TO UNLIMITED POSSIBILITES
汇报人：
目录
CONTENTS
定义：上消化道出血是 指食管、胃、十二指肠 等上消化道器官的出血。
病因：常见病因包括消 化性溃疡、食管胃底静 脉曲张破裂、急性糜烂 出血性胃炎和胃癌等。
呕血和黑便：上消化道出血的典 型症状
氮质血症：长期慢性出血导致的 肾功能不全
胃癌伴上消化道出血患者医疗护理查房
三.体格检验
T:不升
P:６６次/分
R：２５次/分
BP：１３５/７4mmHg
患者体型中档，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆约0.１cm，对光反应迟钝，全身 皮肤黏膜及巩膜无黄染。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心律齐。腹膨 隆，右腹腔引流管在位畅，腹部创面敷料干燥。腹软，无压痛，无反跳痛，肠 鸣音较弱，右下肢肿胀，皮肤张力高，发紫，有张力性水泡并破损。双下肢足 背动脉减弱。
循环血量旳20%。
常见病因：消化性溃疡、 急性胃粘膜损害、食管 胃底静脉曲张、胃癌等。
临床体现：1.呕血和 （或）黑便，2.失血性
周围循环衰竭
3.氮质血症，4.贫 血和血象变化，5.发烧
消化道出血有关知识
检验
1.化验检验：要点化验应涉及血常规、血型、出凝血 时间、大便或呕吐物旳隐血试验、肝功能及血肌酐、尿 素氮
二.病人健康情况及问题
（一）入院原因和经过 1.主诉：黑便六天、呕血半天
2.现病史：
患者因“黑便六天，呕血半天”于０６—２６入急诊，期间出现呕血，暗红 色血液，含血凝块，总量约５００－８００ｍｌ，并解黑便１５０ｇ，予以 抑酸、止血、输血、补液扩容抗休克治疗，生命体征平稳后转入消化科进一 步治疗。在消化科期间出现屡次呕血和黑便且出血量大，伴血压下降，血红 蛋白４８ｇ／Ｌ，于０６－２８日夜间行急诊胃镜检验，并在全麻下行剖腹 探查术，术中诊疗为胃窦癌伴幽门梗阻，行根治性远端胃大部分切除术，术 后因消化道出血较多，病情较重转入ＩＣＵ监护治疗。
心电图：心房颤抖（心室率缓慢），ＳＴ段变化 胃镜：胃癌伴出血可能（胃窦小弯侧偏后壁有一直径约５ｃｍ深溃疡病灶，
基底部不断有新鲜血溢出 腹部Ｂ超：肠腔积气明显 全胸片：１.心影增大，主动脉硬化２.左侧少许胸水。 双下肢Ｂ超：右下肢静脉血栓形成
消化道出血护理查房
消化道出血护理查房消化道出血是临床常见的急症之一，其病情严重程度不一，轻者可能仅有少量黑便，重者可出现大量呕血、休克甚至危及生命。
因此，对于消化道出血患者的护理至关重要。
本次护理查房旨在探讨消化道出血患者的护理要点及注意事项，提高护理质量，促进患者康复。
一、病例介绍患者_____，男，58 岁，因“呕血、黑便 2 天”入院。
患者 2 天前无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，量约 500ml，伴黑便，为柏油样便，量约 1000g，同时伴有头晕、乏力、心慌等症状。
既往有胃溃疡病史 5 年，未规律治疗。
入院时，患者神志清楚，精神差，面色苍白，血压90/60mmHg，心率 110 次/分，血红蛋白 70g/L。
二、护理评估（一）健康史详细询问患者的既往病史，包括胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化、胃癌等疾病史，以及近期是否服用过非甾体类抗炎药、抗凝药等药物，是否有酗酒、暴饮暴食等不良生活习惯。
（二）身体状况观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，注意有无休克的表现，如面色苍白、出冷汗、四肢厥冷等。
检查患者的腹部体征，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等，肠鸣音是否亢进或减弱。
观察患者的呕吐物和粪便的颜色、性状、量，以判断出血的部位和量。
（三）心理社会状况由于消化道出血病情危急，患者往往会感到恐惧、焦虑，担心病情的发展和预后。
因此，要评估患者的心理状态，了解其家庭支持情况，以便给予相应的心理护理和支持。
三、护理诊断（一）体液不足与大量出血导致血容量减少有关。
（二）活动无耐力与失血后贫血、虚弱有关。
（三）恐惧与突然大量出血、病情危急有关。
（四）潜在并发症：休克、窒息。
四、护理目标（一）患者的血容量在短时间内得到补充，生命体征稳定。
（二）患者的活动耐力逐渐提高，能够进行日常活动。
（三）患者的恐惧心理减轻，能够积极配合治疗和护理。
（四）患者未发生休克、窒息等并发症。
五、护理措施（一）一般护理1、绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
０６－２９评价：患者右下肢仍有张力性水泡出现，只能以保护为主
护理措施、目标及评价
０６－２９Ｐ９.下肢深静脉血栓形成 目标：患者下肢肿胀程度减轻，未出现肺栓塞等并发症 措施：１．卧床休息、抬高下肢，减轻肿胀 ２.遵医嘱抗凝治疗，活血溶栓治疗 ３.介入治疗 ４．新进展：导管溶栓治疗，腔静脉滤器联合导管溶栓治 疗 ５.做好基础护理和心理护理 ０６－２９评价：患者未出现并发症
护理措施、目标及评价
Ｐ２：０６－２８血容量不足
目标：患者血容量不足得到纠正和改善
与上消化道出血有关
措施：１.积极开放静脉通路补液，有条件置入中心静脉导管
２.遵医嘱有效合理补充各种晶体和胶体液，以及血制品
３.遵医嘱使用血管活性药物，观察药物的疗效，根据血压及时调整 ４.密切监测患者的生命体征，实验室检查，特别是血色素，监测灌 注相关指标， ５.监测患者心功能，注意补液的速度。观察周围循环状况 ６.观察有无再出血情况，立即汇报医生 ０６－２９评价：患者生命体征平稳，血色素有提升
０６－２９评价：患者腹部膨隆，腹胀未有明显减轻
护理措施、目标及评价
Ｐ６．０６－２８活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 目标：循坏改善后患者体力能逐渐恢复 措施：１.观察病人的活动程度。
2.去除或减少相关因素：①保证病人充足的睡眠；②与病人共 同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，逐渐增加活动量，以病人 能够耐受为宜。
体征：贫血貌、烦躁不安、意识模糊、皮肤湿冷且呈 灰紫色斑块，脉细弱，血压降低，心率快且心音低。
病史汇报
一.一般资料
姓名：张明宝 民族：汉 出生地：镇江 性别：男 婚姻：已婚 床号：８ 职业：退休 年龄：７８ 信仰：无
供史者：患者家属 入院日期：201５－0６—２６
入院诊断：１.上消化道出血２.高血压病３.冠心病、房颤
3.鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头， 让病人坐起。 4.随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活 需要。 5.根据不同病人制定一个可行的活动计划，并逐渐增加其活动量。
０６－２９评价：患者能移动部分身体及双下肢
护理措施、目标及评价
Ｐ７ .０６－２９体温过高：与感染、血液被肠壁吸收引 起发热有关
胃癌合并上消化道出血
原因：胃癌晚期病人主要发生上消化道出血，但很少 是肿瘤本身所致。 （１）肿瘤坏死破溃或侵蚀血管的原因 （２）肿瘤侵及周围器官及血液循环异常或全身疾病 所致 （３）放化疗后骨髓造血系统受损、血小板减少，导 致凝血机制障碍也是其中一方面原因。
具体症状：取决于胃癌原发灶的类型和性质、出血量、 出血速度、患者的全身状况等。常见症状有呕血、黑 便、头晕、心悸、出汗、晕厥等，病人多有便意，排 出柏油样稀便。血液刺激胃粘膜可有恶心、呕吐哦， 出血量大者可因血容量锐减导致少尿、无尿。血液经 胃肠道吸收后可引起发热。
常见病因：消化性溃疡、 急性胃粘膜损害、食管 胃底静脉曲张、胃癌等。
临床表现：1.呕血和 （或）黑便，2.失血性 周围循环衰竭 3.氮质血症，4.贫 血和血象变化，5.发热
消化道出血相关知识
检查 1. 化验检查：重点化验应包括血常规、血型、出凝 血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝功能及血肌 酐、尿素氮
护理措施、目标及评价
Ｐ４ .０６－２８酸碱电解质平衡紊乱 钾，以及代酸有关
措施：１.遵医嘱给予补充电解质以及纠酸 ２.及时复查有关指标了解内环境动态变化 ３.警惕高钾的发生。 4.准确记录24小时出入量及尿量
与禁食低钙．低
目标：患者通过补液处理后，酸碱电解质紊乱得到纠正
０６－２８评价：患者电解质紊乱被及时发现并处理
Ｐ９.下肢深静脉血栓形成
Ｐ１０.潜在并发症：低血容量性休克、吻合口瘘、ＭＯＤＳ
护理措施、目标及评价
Ｐ１：０６－２８ 出，咳嗽无力有关
清理呼吸道无效
与痰液不能自行咳
目标：及时吸出呼吸道痰液，呼吸道保持通畅 措施：１．保持室内空气新鲜，协助患者取舒适体位，半卧位并定时 更换体位，以利排痰 ２.给病人定时翻身叩背，或借助仪器排痰，促进痰液咳出 ３.及时给病人吸痰，保持呼吸道通畅，吸吸痰时注意无菌操作 ４.呼吸机加温加湿，并遵医嘱使用化痰药，便于痰液咳出 ５.做好口腔护理，保持病人舒适 ０６－２９评价：患者气道内痰液及时吸出，呼吸道通畅
治疗过程中病情变化及处理
０６－２８０７ :２５患者房颤，阵发性心率达１５５次／分，予西 地兰０.４ｍｇ稀释后静推。
１５:０７患者Ｂ超示肠腔积气，予放置肛管排气，降低腹内压，再 次发房颤，先予西地兰静注，效果不理想改胺碘酮使用。血压低，与 去甲肾上腺素及特利加压素提升血压。
２２:１２ 血气示：Ｌａｃ：４．３ｍｍｏｌ／ｌ，ＢＥ：－９.２ ０ｍｍｌ／ｌ，予碳酸氢钠纠酸。 ０６－２９患者体温最高３９.３，予冰毯降温
护理措施、目标及评价
Ｐ３０６－２８心律失常：与冠心病、房颤有关
目标：患者出现房颤次数减少，发生时能被及时发现和处 理
措施：１.保持安静舒适的环境
２.避免诱因：保持情绪稳定，减少刺激 ３.心电监护，严密监测意识和生命体征 ４.严格遵医嘱用药，静注时速度宜慢 ５观察药物疗效和副作用 ６.心理护理：安慰患者，消除紧张情绪 ０６－２８评价：患者发生房颤时得到了及时处理
患者由平车推入病房，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆约０.１ｃｍ，光反射迟 钝，气管插管在位距门齿２２ｃｍ，胃管一根在位约７０ｃｍ，右侧颈内置 管置入约１３ｃｍ在位，右侧有一根腹腔引流管置入约１９ｃｍ，腹部膨隆。 右下肢肿胀，大片皮肤发白，色素沉着。予保留导尿，胃肠减压引出暗血性 液体。Ｂｒａｄｅｎ评分：９分，导管风险评分：６分，意外事件评分：８ 分，Ａｕｔａｒ评分：１６分。
三.体格检查
T:不升 P:６６次/分 R：２５次/分 BP：１３５/７4mmHg
患者体型中等，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆约0.１cm，对光反应迟钝，全身 皮肤黏膜及巩膜无黄染。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心律齐。腹膨 隆，右腹腔引流管在位畅，腹部创面敷料干燥。腹软，无压痛，无反跳痛，肠 鸣音较弱，右下肢肿胀，皮肤张力高，发紫，有张力性水泡并破损。双下肢足 背动脉减弱。
整
8。协助翻身，预防其他并发症的发生
０６－２９评价：患者使用降温毯后体温已下降至正常水平
护理措施、目标及评价
Ｐ８.０６－２９皮肤完整性受损：与右下肢皮肤张力高， 水泡伴破损有关
目标：皮肤得到保护，未进一步恶化 措施：１.保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤 ２．给予下肢抬高，减轻肿胀，减轻皮肤张力 ３.保护破损的创面，避免感染 ４.观察患肢末梢血液循环情况（温度、色泽以及足背动脉等） ５.改善患者全身营养状况。
2.家族史：否认有高血压、糖尿病等家族遗传病史 3.过敏史：否认药物及食物过敏史 4.嗜好：无不良嗜好 5.个人史：否认有血吸虫病疫水接触史，适龄婚育，子女及配偶体健
（四）心理社会状况
1.精神情绪状态：情绪稳定
2.对疾病和健康的认识:不了解，不了解治疗，不配合
3.医疗费用支付形式：医保 4.适应能力（病人角色）：适应能力差 5.住院顾虑：无
心电图：心房颤动（心室率缓慢），ＳＴ段改变 胃镜：胃癌伴出血可能（胃窦小弯侧偏后壁有一直径约５ｃｍ深溃疡病灶， 基底部不断有新鲜血溢出
腹部Ｂ超：肠腔积气明显
全胸片：１.心影增大，主动脉硬化２.左侧少量胸水。 双下肢Ｂ超：右下肢静脉血栓形成
五．主要治疗
１.呼吸机辅助通气 ２.抗感染、止血，纠正凝血功能紊乱 ３.抑酸，维持内环境稳定 ４ . 监测患者血红蛋白等指标，及时予以纠正贫血，提高 氧输送，根据血气指标利尿等扩容，补充晶体同时补充胶 体。监测患者灌注相关指标。 ５.监测患者心功能，补液注意速度
四.实验室及辅助检查
血常规：０６－２６Ｈｂ：５２ｇ／Ｌ，ＲＢＣ：２.４１ｘ１０＾１２／Ｌ ＷＢＣ：９.５ｘ１０＾９／Ｌ ０６－２７红细胞比容：１６.３％，Ｈｂ：４８ｇ／Ｌ，ＲＢＣ：２.０２ ＷＢＣ：１５.７ｘ１０＾９／Ｌ，肝功能：白蛋白：２８.７ｇ／Ｌ ０６－２８血气：Ｃａ：０.８３２ｍｍｏｌ／ｌ，血浆纤维蛋白原：０.７８ｇ／ｌ， Ｈｂ：８７ｇ／Ｌ，ＷＢＣ：９.１ｘ１０＾９／Ｌ
二.病人健康状况及问题
（一）入院原因和经过 1.主诉：黑便六天、呕血半天
2.现病史：
患者因“黑便六天，呕血半天”于０６—２６入急诊，期间出现呕血，暗红 色血液，含血凝块，总量约５００－８００ｍｌ，并解黑便１５０ｇ，给予 抑酸、止血、输血、补液扩容抗休克治疗，生命体征平稳后转入消化科进一 步治疗。在消化科期间出现多次呕血和黑便且出血量大，伴血压下降，血红 蛋白４８ｇ／Ｌ，于０６－２８日夜间行急诊胃镜检查，并在全麻下行剖腹 探查术，术中诊断为胃窦癌伴幽门梗阻，行根治性远端胃大部分切除术，术 后因消化道出血较多，病情较重转入ＩＣＵ监护治疗。
2.特殊检查方法：（１）内镜检查 胃镜直接观察， 即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。 注意事项：最好时机在出血后２４－４８小时内进 行，处于失血性休克患者应首先补充血容量，血压 平稳后再做胃镜，事先一般不必洗胃准备，若出血 过多影响观察，可用冰水洗胃后进行。（２）选择 性动脉造影：患者处于严重大出血紧急状态，选择 性肠系膜动脉造影可能发现出血点，并进行栓塞治 疗（３）Ｘ线钡剂造影：一般主张在出血停止病情 稳定３天后谨慎操作（４）放射性核素扫描。