护理文件书写补充规定

广能集团总医院护理文件书写补充规定

一、护理记录单

1、生命体征包括“体温、脉搏、呼吸、血压”, 医嘱要求q1h---q8h测血压的病人，应按规定时间、要求认真监测，如实记录在护理记录单中，不允许漏测、漏记。无特殊要求时，q1h—q4h 观察血压的至少四小时有一次体温，q6h、q8h每班应测一次体温并记录在护理记录单中（五岁以下的儿童可以不测血压，但要监测体温、心率、呼吸）。

2、护理记录的时间书写方法：24小时制。如：“2012-03-08”“00:00”“01:01”“12:23”。

3、特殊治疗或特殊处理后，半小时至1小时内要有观察记录，记录时间最迟不能超过1小时。举例：体温高热的病人药物降温或物理降温后，1小时内要有观察记录，体温单上要有降温标记。

4、手术病人术后3小时内常规每小时测一次生命体征，连续3次，有特殊医嘱的除外。

5、记出入量要求：记录准确、规范、统一。五岁以下的小儿每单支1ML均要进入统计量中，五岁以上的儿童及成年人单支10ML以上的均要进入统计量中；入量均以ml表示，但粉剂药物、特殊单位如“IU”“KU”等除外，所有浓度的药物均要写清楚其浓度。计出入量的病人，凡是用于病人体内的药物均要计入入量中，护理记录单的入量栏内要做好登记；出入量中“ml”“g”不再带单位，表格中有，自动默认；病人出院、转院、好转、死亡等均要总结出入量，写具体累计时间，就是几十分钟也要做好总结，同时把结果记录在体温单上。小结和总结出入量时统一格式为：

“饮入”“大便”

“输入”“小便”

均在“输入”“小便”下边用红色钢笔画两横杠。

6、血压的表示方法为：“收缩压/舒张压”，测不到时应表示为：“0/0”。

7、三级护理、二级护理的一般病人不写护理记录，如有q8h测血压、特殊观察内容要写护理记录，二级护理病重的病人应常规Q8h记录“体温、脉搏、呼吸”，医嘱有测血压的要记录血压，如有病情变化应随时写好记录; 一级护理病危的病人应每小时记录“脉搏、呼吸”，无特殊医嘱时，白班每两小时记录一次“脉搏、呼吸、血压”，白班4小时应有一次体温记录，夜间4小时记录一次“体温、脉搏、呼吸、血压”，如有病情变化随时记录，护理记录中应有护理措施和效果评价。

8、病历装订时要按要求、排列顺序认真装订，顺序要正确、规范。

9、新生儿观察应有“体温、心率、呼吸”等观察记录，不需要测血压的小儿体温单上不需要表示血压。

10、出院健康指导各科要认真填写，如：“患者于今日XX出院，指导注意休息和饮食，（根据专科特点需要交代的特殊注意事项加到此处），患者表示理解能复述，门诊随访”。骨科要写明何时复查X片。

11、外科、妇产科病人术后沙袋压迫止血时，护理记录中要写明压、取的具体时间。

12、用心电监护和氧气吸入的病人，每4小时记录一次观察结果，包括“脉搏、呼吸、血压”，如只吸氧气的病人每班至少记录一次观察记录。

13、输血记录的内容一律记在输血记录单中，护理记录单中不再记录，也不写4小时后的观察记录，但在输血过程中至输血完毕后4小时内有不良反应，护理记录单中应做好相关记录。14、用哪种抗生素就用哪种抗生素做皮试，不能用同类的抗生素的其他药代替，该组医嘱的备注中必须要有“皮试阴性后使用”字样，否则为不合格病历。皮试的表示方法为：阴性（—）、阳性（+），除皮试“阳性（）”括号中的红“+”用红钢笔或红铅字笔手写外，其他一律不允许再出现手写字样。

二、入院评估单

1、总的要求：字迹工整、清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，签名要写清楚。

2、眉栏要求：年龄一定要带单位；科室不带单位，例如：外一、外二、内一、内二、中医、妇产等；床号不带单位，例如：1、2、

3、23、56等表示；住院号：只写“0”以后的所有的阿拉伯数字。

3、入院评估中“没有”的内容均不允许画“/”杠。

4、诊断：按入院证上的诊断书写。职业：按入院证上的填写。

5、费用支付：入院证上收费室已注明。

6、婚姻状况：详细询问病人后如实填写，并与医生大病例中的记录一致。

7、沟通能力：一般可以勾“正常”，但昏迷病人、几个月大的小孩应勾“不能表达”，神志不清的、恍惚的应根据当时了解到的情况如实勾。

8、联系人：如实、认真、完整填写，不留空格，电话号码要正确，与患者的关系写具体。

9、体重、身高要如实填写，营养状况要与前边的体重、身高相吻合。

10、心理状态：根据病人当时的情况如实画勾，昏迷病人肯定勾“无反应”。

11、饮食习惯：“食欲”了解病人后如实勾，“禁忌、偏好”，如“有”就如实填写，如没有就在后边写“无”。

12、对疾病的认识：根据了解病人的情况如实画勾，如昏迷病人、几月大的小儿应勾“不认识”。

13、皮肤完整性：主要是外科病人，如有外伤裂口，一定勾破损，把具体的部位、大小写清楚，如无裂口，只有擦伤，应勾“其它”，写明擦伤的部位、面积大小。

14、过敏：药物、食物过敏有就用铅字笔写明具体的药物、食物名称即可，如没有就写“无”，“其它”栏有就如实写，如：花粉、粉尘等，如没有就写“无”。

15、活动与休息：睡眠习惯——小时/天，把具体几小时填上后，后边还要勾是否“正常”“不稳”“失眠”等。

16、吸烟：如勾了“吸”，还要写明每日几支，已吸几年；饮酒：如勾“偶尔”或“大量”，也要写明每日几克，已饮几年。

17、住院次数：没有就写“0”次，原因写“无”，如1-3次，可以写明原因，如多次住院就写“多”，原因把主要的写上；手术次数：没有就写“0”次，原因写“无”，如有写明具体的名称，并且要与医生记录的一致。

18、既往史：详细、认真填写，并要与医生的记录一致。

19、长期用药情况：详细、认真填写，并要与医生的记录一致。

20、家族史：有就如实填写，没有就写“无”，“其它”项有就如实填写，没有就写“无”。

21、简要病史：主要写病人的主诉、入院时的情况、相关的阳性体征及相关的特殊处理等。

22、主要护理诊断：与该疾病相关的主要诊断，至少2—3个。

三、体温单

1、 Q12h的血压早、晚均要填入体温单相应的血压栏内。

2、所有测血压的病人每天早上大夜班所测血压必须正确填写在体温单相应栏内。

3、血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg 表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。

4、新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量3次体温。 6、物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将