2型糖尿病治疗方案选择

单独 应用 可导 致低 血糖
乳酸 酸中 毒
水肿
体重 增加
胃肠 道反 应
不能 与造 影剂 合用
TZD
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
双呱类
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
磺脲类
Y
Y
Y
Y
Y
格列奈类
Y
Y
Y
Y
胰岛素
糖苷酶抑 制剂
DPP-4抑制 剂
Y
Y
Y
针对不同糖代谢状况推荐降糖药物
糖代谢状态
餐后高血糖 空腹高血糖 胰岛素抵抗 胰岛素缺乏
药物选择
生活方式干预
磺脲类药 物
或
TZDs
或
DPP-4 抑制剂
或
SGLT2 抑制剂
或
GLP-1 受体激动
剂
或
基础胰岛 素
+ 第三种口服降糖药物
结合注射治疗
Diabetes Care. January 01 2017; 40(Suppl.1).
病例1
• 患者女性，56岁，身高158 cm，体重68kg，体质 指数（BMI）27 .2kg/m2
0.66
中国糖2型尿病防治指南，2013
2015年ADA-EASD立场声明： 药物选择考虑五大因素
药物选择考虑因素
疗效(↓HbA1c) 低血糖 体重 不良反应 花费
Inzucchi SE et al. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-9.
各类降糖药物的特点
MET
如HbA1c≥9%，考虑起始双药联合治疗
如HbA1c≥10%或血糖≥300mg/dL或患者症状明显，考虑起始联合注射治疗
单药治疗
生活方式干预
二甲双胍
双药联合治疗——二甲双胍+
生活方式干预
磺脲类药 物
或
TZDs
或
DPP-4 抑制剂
或
SGLT2 抑制剂
或
GLP-1 受体激动
剂
或
基础胰岛 素
三药联合治疗——二甲双胍+
胰岛素 胰岛素，3）既往基础胰岛素，加用GLP-1RA或餐时胰岛素，难治患者考虑加TZD或SGLT-2
二甲双胍+ 基础胰岛素 + 餐时胰岛素 或
Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
GLP-1RA
2017 ADA指南：药物治疗路径
除以下情况外，均考虑起始单 药治疗
二甲双胍 +
SU
高 中度风险 增加 低血糖 低
二甲双胍 二甲双胍
二甲双胍
二甲双胍
+
+
+
+
TZD
高 低风险 增加 水肿 HF Fx 高
DPP-4 抑制剂 中度 低风险 中性 极少 高
SGLT-2 抑制剂 中度 低风险 减少 泌尿生殖感染 高
GLP-1 受体激动剂 高 低风险 减少 胃肠道反应 高
3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗
• 因健康体检发现血糖升高，当时无口干、多饮、 体重减轻，空腹血糖8.1mmol/l,复查空腹血糖 7.7 mmol/l, 餐后2小时血糖12.2 mmol/l， HBA1c 6.9%，肝肾功能正常。
2型糖尿病 药物治疗方案选择
2型糖尿病药物治疗中的问题
• 选择糖尿病治疗方案须考虑其安全性、疗效、价格 和患者依从性。药物安全性排在所有因素之前。
• 应该首选什么样的药物？ • 初始剂量应该多少，以什么样的速度增加？ • 希望达到控制的血糖水平是什么？ • 何时开始联合治疗？ • 2-3种药物如何联合治疗效果较好？ • 这些药物的安全性如何？ • 何时开始胰岛素治疗，如何选择胰岛素？ • 胰岛素和口服降糖药物如何联合应用？
短效磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、DPP-4抑制剂、短 或胰岛素类似物、GLP-1受体激动剂
双胍类、长效磺脲类、TZDs、长效胰岛素或胰岛素类似
双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂
磺脲类、格列奈类、胰岛素
Rydén L et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.
SUs
TZDs
格列奈 类
a-糖苷 酶
抑制剂
DPP-4 抑制剂
SGLT 抑制剂
疗效
高
高
高
高
中
中
中
低血糖风险
低
中
低
中
低
低
低
体重 副作用 费用
中性/减轻
增加
增加
增加
减轻
中性
减轻
GI/乳酸酸中 毒
低血糖 水肿、HF、骨折
低血糖
GI
罕见
泌尿生殖 系统感染
低
低
低
-
-
高
高
• MT：二甲双胍；SUs：磺脲类；TZDs：噻唑烷二酮类；DPP-4：二肽基肽酶-4； SGLT2：钠-葡萄糖协同转运体；GLP-1：胰高血糖素样肽-1； GI：胃肠道反应；HF：心力衰竭；
注射
2015ADA指南T2DM血糖控制方案
起始用药 单药治疗
疗效(↓HbA1c)： 低血糖： 体重： 副作用： 成本：
两药联合
疗效(↓HbA1c)： 低血糖： 体重： 副作用： 成本：
三药联合
多重注射治疗
健康饮食 , 控制体重，增加运动
二甲双胍
高 低风险 中性/减少 胃肠道反应/乳酸酸中毒 低 3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗
二甲双胍 +
胰岛素 （基础） 最高 高风险 增加 低血糖 多变
ຫໍສະໝຸດ Baidu
二甲双胍 +
二甲双胍 +
二甲双胍 +
二甲双胍 +
二甲双胍 +
二甲双胍 +
S+或或或或UGLDSPGT-P1ZLPRDT-A4-2i i3-6T+或或或或个ZDSG胰月GDLP岛后PLPST--U素，14-2R三i iA药联合D+或 或 或治P疗S胰PGTHS岛Z-LUb4DT素A--12ici不达标S+或 或 或G，L1T）D-胰2TP既S岛IZPU往D-素4口i 服药，开始GR+或或注AL射P胰T-，S岛1ZU2D-）素既往G胰+或或或或LP岛-1DSG，GTLP素ZPL加PDT--基14-2Ri础iA
各干预措施降糖疗效
干预措施 磺脲类药物
HbA1C下降幅度(％) 1.0-1.5
双胍类药物
1.0-1.5
格列酮类药物
1.0-1.5
格列奈类药物
0.5-1.5
α-糖苷酶抑制剂
0.5
DPP4抑制剂
0.5-0.9
胰岛素
不等
GLP-1
0.8
SMBG MNT(饮食治疗) 运动(不影响体重)
0.4 1.0-2.0
2013 CDS指南：药物治疗路径
中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.
新
胰 岛
诊 断
2
素型 强糖 化尿 治病 疗短
期
HbA1c>9% 或 FPG>11.1mmol/L
短期胰岛素强化治疗方案
基础+餐时胰岛素 每日1-3次注射
持续皮下胰岛 素输注（CSII）
预混胰岛素 每日2-3次
1.Diabetes Care. January 01 2017; 40(Suppl.1). 2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7,6(7):447-498
6
各类降糖药物安全性比较
不良反应 及注意事
项
心功 能不 全
心血 管疾 病慎 用
肝功 能不 全慎 用
肾功 能不 全慎 用
老年 患者 慎用