产科肺栓塞的识别和处理

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• 国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651例， DVT49例，其中PE3例;．DVT发病率为0.052％；PE 发病率为0．003％； • 围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、 妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产 后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期 多于妊娠期。
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对症治疗
• 支气管痉挛：氨茶碱0．25 g加入50％葡萄糖液40 ml内
静脉注射，必要时可用地塞米松l0 mg静脉注射。
• 控制心律失常：
快速室性心律失常，利多卡因50～ 100 mg静脉注射，继 以12mg／min静脉滴注。 快速房性心律失常，西地兰0.2～0.4 mg加入50％葡萄糖 液20～40ml静脉注射或维拉帕米(异博定)5 mg加入50％葡 萄糖液20～40 ml静脉注射。
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妊娠合并肺栓塞的高危因素
高凝状态 静脉淤滞 血管损伤
经典的三联好发因素
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高危因素
• • • • • • 年龄大于35岁； 长期卧床孕妇 ； 体重增长过多孕妇； 产次大于3次； 手术产；(急诊剖宫产大于择期) 出血，感染；
Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730
Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):985
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初筛检查
• D二聚体测定：明显增高。敏感性为98％，特 异性为30％。 • 动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血 管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增 大，出现过度通气，导致二氧化碳分压 (PacO2) 降低。 • 心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心 动过速．各种房性快速心律失常，如房颤。
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推荐用法：
② 低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些 肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质 疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量1mg/kg每 12小时1次，分娩时减量至40mg，每12小时1次， 产后4～6小时恢复同前剂
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③华法林：一般用于产后。 使用肝素的第1～天即可开始，每天口服5～l0mg。以控 制APTT为正常的1.5～2.5倍。 若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个 月； 栓子来源不明的首发病例，至少需给予6个月的抗凝； 复发性PE或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间 应更加延长。
多巴胺5～10 ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／ (kg.min)或去甲肾上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)， 维持平均动脉压>80mmHg，心脏指数>2.5L/min.m2及尿量 >50 ml／h。
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对症治疗
• 止痛：吗啡5～10 mg皮下注射，或盐酸哌替啶
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肺栓塞PE的诊断
1.螺旋CT或2.V/Q显像
1.螺旋CT不诊断 2.V/Q显像低至中度可能性
1.正常螺旋CT 2.正常V/Q显像
1.螺旋CT诊断 2.V/Q显像高度可能性
下肢超声
诊断PE
阳性
排除 PE
阴性
考虑重复检查 或额外的试验
推测可能会存 在DVT和PE
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治疗:
• 给氧：氧浓度以维持PaO2在70～100 mmHg为宜。 • 抗休克：留置中心静脉导管，监测心排血量、肺 动脉压。 方法：
误诊、漏诊率高； 死亡率高
突发原因不明的呼吸困难；90％ 胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛； 不明原因的心肺功能减退；
急性肺栓塞发作 的特征，急救的 关键信号 烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、
休克、晕厥
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• 虽然肺栓塞没有典型的症状，但是14～24％的肺 栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。 这类肺栓塞死亡率约15％，2/3患者死于发病的30 分钟之内。
V／Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创 伤的检查方法
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确诊试验
螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)， 对肺栓塞的诊断有决定性意义。 主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称 等表现。阳性率高达80％ 一90％。
其最大优点为无创、诊断率高。
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确诊试验
• 磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断 敏感性和特异性均较高。 • 肺动脉造影:
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哪些孕妇需要预防PE?
• • • • • 心脏病病史的孕妇； 第三胎或多胎孕妇； 高龄或肥胖孕妇； 妊娠或产褥期卧床时间明显延长者； 行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；
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如何预防？
• 药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2C级）； • 血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防 4～6周(2C级)； • 存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前 • 常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险(1C 级)； • 无血栓危险因素而既往曾发生过特发性VTE、推荐预防剂量的 LMWH/UFH，或怀孕期间进行密切监测，同时产后抗凝(1C级) • 抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血 栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防剂量的UFH或LMWH，同 时联合应用阿司匹林(1B级)。
临床表现
• • • • 猝死型； 急性肺心病型； 肺梗塞型； 不可解释的呼吸困难；
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主要症状
• 突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占 90％；与体位变化有关。 • 胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70～80％； • 咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，50％； • 惊恐和频死感，晕厥： 20～30％； • 其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等
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确诊试验
• 放射性核素肺通气／灌注扫描(ventilation／ qer．fusion，V／Q) 能反映肺栓塞的特征性改变。
①肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则 高度怀疑PE。 ②病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊 断PE(肺梗死除外)。 ③肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。 ④肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。
孕产妇肺栓塞的早期识别和处理
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发生概况
• 欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01～0.04 ％；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内 发生率高于产前2～3倍； ↑ • 国内调查了9621例孕妇，发生率0.003%,(?) • 孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34％发生在1 h 内，39％在24h内，27％在3～5 d内。
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主要体征
呼吸加快，心率增加：次数大于100次／min。 紫绀：约20％病例伴有紫绀。 周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良 所致。 急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约20％患 者有这些体征。 患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦 音及心包摩擦音。
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诊断
常见症状：无特异性；
50～100 mg肌内注射。 • 解痉：阿托品0.5～l 静脉注射或654-2 10～20 mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉 和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l～4小时注射1 次。 • 心衰治疗：西地兰0.2～0.4 mg加入50％葡萄糖 溶液40 ml内静脉注射，必要时于4—6小时重复用 药。
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溶栓治疗
• 溶解血栓，恢复肺组织再灌注 • 逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病 死率和复发率。
①链激酶(SK)负荷量25万U／30 min，继l0万U／h，维持72 小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的 溶栓剂。 ②或尿激酶(UK)负荷量25万U／10～20min，继20万U／h，维 持24小时静脉滴注。 以上两种药应用之前用异丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注预防 副反应。
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血管腔内充盈缺损； 肺动脉截断现象； 某一肺区域血流减少。
此种方法曾被视为PE诊断的金标准 ，可检测到直径小至 0．5 cm的血管。
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这些检查对胎儿安全吗？
• 胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起 的胎儿放射线总量<0.5rad。 • <5 rad不会引起胎儿异常或流产的增加。 • 妊娠l0一l7周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。 • 哺乳期妇女在接受99mTc检查后15 h不应哺乳，因这 时99mTc在乳汁中大量分泌。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
抗凝治疗
① 肝素：首次剂量5000u或80u/kg静脉注射，继以
18u/kg静脉滴注，维持浓度40u/min。肝素使用最 初24小时，每4～6小时行部分凝血活酶(APTT)检 查，根据APTT调整用量，使APTT达到并维持于正 常值的1.5～2.5倍，情况稳定者持续用药7—10天， 总剂量每天36000～42000 U。
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初筛检查
• 胸部x线检查：其特异性差 ① 肺动脉阻塞征； ② 肺动脉高压征及右心扩大征； ③ 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等
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初筛检查 • 超声心动图检查：
二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降 低等； 右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱； 室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减 小； 肺动脉扩张；