名家桂枝汤病案

中国百年百名中医临床家丛书节选——查玉明胡天雄赵心波

查玉明病案：

皮肌炎3例

第22~24页：

李某，男，21岁，部队战士。1978年7月患带状疱疹，反复感染，地热持续3个月不解，全身无力，下肢痿软，于10月初入院。检查：尿肌酸38.13mmol/24h、尿肌酐22.1umol/24h，尿蛋白（+），红、白血球1~3个/高倍视野。病理结果：确诊皮肌炎。入院后症状逐增，肌肉无力，卧则不能翻身自起，呈瘫痪状态。口不能开，吞咽困难，口含胶管吸饮水浆。曾用地塞米松、环磷酰胺等治疗，不见好转，邀中医会诊。1978年12月初诊，神情苦闷，面色紫红不泽，面部散在米粒大小丘疹，面皮粗糙，两臂不举，手指弯曲不能伸，指端皮损破溃，肢凉不温，全身肌肉瘫软但无疼痛，舌绛苔薄，脉沉缓而细。

病析：病始于带状疱疹，复感毒邪而诱发，反复感染，阴血耗伤，长期低热，真气大伤，邪气留恋不去，病变逐渐加深，气血愈损，内不能灌溉脏腑，外不能充养形体，则两臂不举，指不能伸。营虚不仁，卫虚不用，故见全身肌瘫，口不能开，此属四肢不收，身无疼痛之风痱证。

治法：调和营卫，通达阳气。

方：黄芪五物汤加减。

药（单位：g）：

黄芪50 茯苓25 甘草10 桂枝7.5 白芍15 鸡血藤25 红花15

当归15 豨签草15 川芎15 防风10 生姜12片大枣7枚

水煎日2次服

方义：黄芪五物鼓舞阳气，畅通经络；归芎补血和血；红花、鸡血藤活血通络，充润形体；豨签草、防风祛风除湿，以复麻痹，奏气足血畅，兴用气衰之效。1979年2月复诊，服药22剂，阳气渐复，气血复生，脏腑得以滋养，形体得以濡润，痹通邪微，故能翻身坐起，尚能下床活动，但步履维艰，蹲起困难，两臂略举，口能开，咽下顺利。诸症显著改善，尿检未见异常。仍守前方加何首乌15g、怀牛膝25g以补肝肾、强筋骨。3月10日三诊，上方

连服18剂，诸症好转。检查：尿肌酸13.88mmol/24h，明显恢复。

2第24~26页：

佟某，女，49岁，物质局干部。既往史：1975年5月患肺内感染，又兼药物过敏，反复发作2次入院。现病史：间断发热已半年，皮肤逐渐起米粒大小丘疹，面部及手足浮肿，肿消则皮痒，皮肤呈黑褐色，眉发脱落，形体消瘦，活动困难约1年，坐卧需家人护理，头俯不能抬，吞咽困难，全身肌肉酸痛。考虑为肾上腺皮质功能低下，入院待查。经腓肠肌病理检查，确诊为皮肌炎。经治不效而出院。1979年10月初诊，症见2皮色黑褐，鼻部及两颊有散在色素黑斑，眼周发青，眼胞浮肿，上下唇肌肉萎缩，皱褶深纹可见，眉发稀疏，手指肿胀，皮色变青，四肢厥凉，形体消瘦，神疲乏力，气少懒言。肝功明显改变，浓碘（+）、麝浊11单位、锌浊18单位。病析：病始于温邪上受，内损营阴，又逢药物过敏，气血两损，营卫失和，血不华色则皮黑，筋肌失养则形体消瘦、丘疹屡发；病深经久，精气被夺则全身瘫软不起，头不能抬，咽下困难。日久阳气渐衰，无以温煦皮毛，则眉发枯槁，不荣脱落。阴胜则寒，故畏寒肢凉；阳微血涩则指、趾肿胀色青，此属皮痹、肌痹。

治法：扶正益气，通阳为先

方：黄芪五物汤加减

药（单位：g）：黄芪50 桂枝7.5 白芍7.5 当归15 红花10 鸡血藤25 白鲜皮25 僵蚕15 细辛5 苍术15 山药25 大枣7枚生姜15 炙甘草10方义：黄芪五物扶正起衰，宣达正气；当归养血润肌；红花、鸡血藤通络行滞以开痹塞；白鲜皮、僵蚕祛风止痒；细辛温经止痛；苍术、山药助脾运化，，复气血生化之源。

12月2日复诊，服药连续30剂，体力渐增，口唇肌痿渐复，面色好转，指肿消退，肢凉改善，诸症明显恢复。但尚感指端麻木、乏力、食少、便溏、易感风寒。此系正气未复，寒邪留恋，脾气不升，不能为胃行其津液也。治当益气温阳为主，采用四君子汤、二物汤化裁。处方（单位：g）：党参25 茯苓25 白术15 甘草10 仙茅7.5 仙灵脾15

升麻7.5 柴胡10 黄芪50 防风10 苍术15 砂仁7.5

12月22日三诊，服药12剂，食欲增进，大便调，诸症改善，但四肢不温、指趾虚肿、腰膝酸痛，此系阳衰不达、阴寒血涩，治当温阳祛寒、益血复脉，宗当归四逆、乌头汤化裁。处方（单位：g）：当归15 桂枝7.5 细辛5 通草5 白芍15 川乌5 麻黄7.5 黄芪50 甘草10 红花15 鸡血藤25 大枣7枚9剂药尽，阳气复，寒邪去，手足转温，腰脊痛除。

3第29~31页：

冯某，女，23岁，辽阳化纤厂工人。病史：1988年入院检查，抗核抗体（+）、ENA抗体（+）、RMP抗体（+）、80mm/h，找到红斑狼疮细胞。病理结果：弥漫性、系统性硬皮症；系统性红斑狼疮。当时两手肿胀、皮色青紫发凉（雷诺症）、关节痛、形寒肢冷。给予激素治疗，每日4片。病情略微好转，但停药后症状明显加重，动作困难，遂来中医治疗。1991年4月6日初诊，症见：表情淡漠、舌质淡白，舌下脉络色紫，舌体转动不灵，躯干皮肤粗糙，背部及前胸肌肉硬韧，四肢不温、屈伸不利，指端皮肤破损，关节痛、形寒怕冷，大便不实，腹胀，脉沉缓而细弱。病析：始于寒邪外受，留恋日久，气血愈损，内不能灌溉脏腑，外不能充养形体，湿留关节，致肢端肿痛，营卫失和则皮色变青；邪留不去，脾肺两损，肺损皮

毛失濡则皮肤甲错；卫气不行，失其温煦则毛发不荣、形寒怕冷；脾损健运失司、升降失调则食少腹胀、大便稀溏；生化乏源导致气衰血少，四肢百骸无以为养，故肌肉萎缩、肌肉发硬、动作困难。诊为：肌痹；重症虚损（皮肌炎、硬皮症、红斑狼疮）。

治法：益气血、复化源、调和营卫

方：四君子汤、四物汤、小柴胡汤化裁

药（单位：g）：党参15 白术25 茯苓15 甘草10 当归15 川芎10 熟地20 赤芍15 柴胡15 半夏15 黄芪50 细辛5 蝉蜕25 红花15 生姜12 大枣9 方义：四君补气；四物补血；小柴胡调和营卫，增强免疫功能，使气复血充，营卫调和，内养脏腑，外濡形体；蝉蜕散风止痒；红花通络活血；细辛温经止痛；配黄芪以助益气扶正之功，促进机体功能恢复。6月18日扶正，服药28剂，经历2个多月的治疗，复查：全身皮肤粗糙略为改善，肌皮逐渐柔软，肢端破损恢复，四肢转温，大便好转；但手腕皮肤硬韧，全身关节酸痛，两膝关节肿痛，肌肤发紧，形寒怕冷。症系寒湿久羁，卫阳不足、阴胜血涩、经络不畅。湿留关节则痛，肌肤失濡则发紧、肢麻。治当驱逐寒邪而使阳气复，温通经脉使气血畅，诸症才能得以缓解。取当归四逆汤加减以养血通脉。处方（g）：当归15 桂枝10赤芍15 细辛5 木通10 红花15 穿山龙40 黄芪50 甘草10 怀牛膝25 天麻10 9月22日三诊，间断性服药继进30剂，诸症明显改善，关节痛大减，手腕皮硬改善，形寒肢凉好转，肌皮触摸略柔软，肌紧消失。理化检查：抗核抗体转阴，血沉2525mm/h，2次检查未找到狼疮细胞。但全身疲倦乏力，时有腹胀，大便不实，下肢痿软。病变基本控制，为巩固疗效，法当益气血、复化源。以冀气足则脾健，脾健则血充、营卫调和，脏腑得以滋养，使脾虚肺损得以改善。取六君子汤、当归补血汤、黄芪桂枝五物汤加减化裁。处方（g）：人参10 白术25 茯苓15 甘草10 陈皮15 半夏15 黄芪50 当归15 桂枝7.5 白芍15 生姜15片大枣9枚砂仁7.5 首乌15 怀牛膝25。方义：四君补阳益气；二陈；理气燥湿；配砂仁调理脾胃、益化源，便稀腹胀可除；当归、黄芪补血养阴；桂枝、白芍、生姜、大枣敛阴和营，调和营卫；首乌、怀牛膝补益肝肾，强壮筋骨。11月14日四诊，以上方共进22剂，随症略有增减。食欲增加、大便调整、腹胀消除、体力恢复，诸症明显改善。复查肝功、血沉、血常规、尿常规各项指标均正常。皮肌、硬皮病变基本控制。随访三年，病情稳定，活动如常，未再复发。

五脏一体——论治冠心病

第34页：

单某，女，50岁，市石棉厂职工。既往史：1972年确诊动脉硬化、高血压、冠心病，曾2次入院治疗。经常心胸闷痛，时发剧痛，服硝酸甘油片则缓解。近1个月心悸气短、胸闷憋气加重，心前区疼痛，发作较频，痛时冷汗，不敢活动，每次发作持续1~2分钟，牵扯肩臂酸麻感，经服乳酸心可定不见好转而来诊。心电图提示：窦性心动过缓（52次/分）、冠脉供血不足（ST段下移）。眼底检查：双侧视网膜中心静脉扩张，中心动脉狭窄，反光有交叉压迫现象。胆固醇7.28mmol/l。诊断：冠心病、心绞痛、心律失常。

1976年3月26日初诊，症见：形体肥胖，面色晦滞，精神不振，痛苦面容，气短，时发叹息，舌淡胖润、苔薄白边有齿痕，脉象弦细而涩兼结代，自觉心胸闷痛、堵塞感，心痛日发2~3次，隐约作痛断续不已，肩膀酸重麻木，体倦头昏，食少腹胀，形寒怕冷，心悸失眠，血压130/88mmHg。证析：体肥多湿，脾虚多痰，痰湿上泛，心阳被遏，气机阻滞，阴邪留恋则胸闷憋气、善太息。气血不畅，脉络阻滞，不通则痛，故心痛时发，隐痛绵绵；脾虚升降失常，清阳不升则头胀神疲；浊阴不降则腹胀体倦；阴邪内盛，气血滞涩，经脉失养则肩膀酸重麻木。（阳气渐衰，阴邪乘之）。