ANCA相关性血管炎的诱导缓解及维持治疗进展
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• MPO>PR3 –ANCA
Churg-strauss angiitis
• 1/3 ANCA (+) • MPO>>PR3 -ANCA
如何诊断AASV ？
*临床表现
– 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 – 多脏器受累
*Байду номын сангаас理学证据：金标准
免疫病理和电镜 – Pauci-immune? 光镜 – 襻坏死 – 新月体形成 – 病变不平行
ANCA associated vasculitis
Wegener’s granulomatosis
Triad: Nose, lung, kidney + other organs
PR3>>MPO-ANCA
Microscopic polyangiitis
• kidney + other organs
全身性/累及脏器的病变
初始治疗包括CTX和糖皮质激素(A级)
CTX给予持续低剂量口服或静脉冲击治疗(A级)
静脉冲击和口服治疗在缓解率和复发新增危险度 上没有差异(A级)
CTX持续低剂量口服3月或静脉冲击3-6月后，如果 病情达到缓解，均改为维持治疗(A级)
严重/危及生命的病变
存在严重肾衰竭Creat>500μmol/l的患者应 给予CTX和糖皮质激素治疗，并辅以血浆置 换治疗(A级)
疗
三 阶
维持缓解
段
复发的认识与防治
2007年，BSR治疗指南中提出了AASV 治疗评估的偱证建议（从A级到C级）， 并指出治疗应根据病变范围和病情严重 程度分为三大类型。
局部/早期病变
甲氨喋呤(MTX) 或环磷酰胺(CTX)治疗 MTX可能与更高的复发率相关 (A级) 如果出现进展或复发的迹象应给予CTX治疗(B级) 局部病变导致了局部损伤，应给予CTX治疗(C级)
ANCA相关性血管炎的 诱导缓解及维持治疗
系统性血管炎命名分类（Chapel Hill，1994）
大血管 – 巨细胞（颞）动脉炎 – Takayasu动脉炎
中血管 – 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） – Kawasaki 病
小血管 – 韦格纳肉芽肿病（Wegener’s granulomatosis, WG） – 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） – 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） – 过敏性紫癜 – 原发性冷球蛋白血症性血管炎 – 皮肤白细胞碎裂性血管炎
MTX－NORAM试验
结果
100
%
90%
80
94%
60
40
20
MTX
CYC
Remission rate (6 months)
J Rheumatol. 2003;33(2):364-7.
100 %
80
70%
60
40
20
47%
MTX(13月) CYC(15月)
% 80
Relapse rate
60
40 18%
C. 不能用其他诊断解释的症状或体征
BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis. Rheumatology 2007; 46: 1615–16.
AASV的治疗方案
诱导缓解
治
* ANCA
– P-ANCA/抗MPO抗体、c-ANCA/抗PR3抗体：99%
2007年英国风湿病协会(BSR) 成人AASV临床治疗指南
诊断标准
A. 系统性血管炎特征性的症状和体征
B. 至少包括以下一项： 血管炎和/或肉芽肿形成的组织学证据 血清学ANCA (cANCA/PR3 或者 pANCA/MPO，其中任何一项)阳性 血管炎特殊的间接证据
Arthritis Rheum 1994;37:187-192
Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides. Joint Bone Spine 2007; 74: 427-35.
Immune complex small vessel vasculitis
过敏性紫癜 冷球蛋白血症性紫癜 血清病性血管炎 Goodpasture综合征 狼疮性血管炎 类风湿性脉管炎 干燥综合征性血管炎 低补体血症性荨麻疹性血管炎 Behcet’s病 药物诱导的免疫复合物性血管炎 感染诱导的免疫复合物性血管炎
ANCA-associated pulmonary lesions
指征：病情较轻、肾功能基本正常或者可 能出现CTX的毒副作用时。
用法：初始剂量氨甲喋呤0. 3 mg/ (kg·d) (每 周不超过15 mg) ，以后每周增加2. 5 mg 至 每周20～25 mg。
禁忌：血肌酐>178μmol/L，因对肝脏和骨 髓毒性增加，不应使用 。
J Rheumatol. 2003;33(2):364-7.
血浆置换可用于已危及生命的疾病(如肺 出血) (C级)
诱导缓解
缓解标准
肾功能稳定或改善 血尿缓解 无肾外血管炎活动
Arthritis Rheum 1997, 40:371–380
按照Birmingham血管炎活动评分达到0分
Arthritis Rheum 2001;44:912-20.
氨甲喋呤+强的松（局部/早期病变）
MPA
Wegener
Churg-Strauss
出血性毛细血管炎 坏死肉芽肿性炎症 嗜酸粒细胞增多性炎症
我国AASV的特点
疾病构成
– WG: 20.4%
MPA: 79.1%
– CSS: 0.5%
ANCA的靶抗原
– 84% 识别MPO或PR3 – MPO:PR3（6.7:1)
Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727
20
12%
MTX
CYC
Adverse events(Severe/life threatening)
诱导缓解经典方案（全身性/累及脏器的病变）
目前公认的诱导缓解经典方案为泼尼松加CTX治疗
Churg-strauss angiitis
• 1/3 ANCA (+) • MPO>>PR3 -ANCA
如何诊断AASV ？
*临床表现
– 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 – 多脏器受累
*Байду номын сангаас理学证据：金标准
免疫病理和电镜 – Pauci-immune? 光镜 – 襻坏死 – 新月体形成 – 病变不平行
ANCA associated vasculitis
Wegener’s granulomatosis
Triad: Nose, lung, kidney + other organs
PR3>>MPO-ANCA
Microscopic polyangiitis
• kidney + other organs
全身性/累及脏器的病变
初始治疗包括CTX和糖皮质激素(A级)
CTX给予持续低剂量口服或静脉冲击治疗(A级)
静脉冲击和口服治疗在缓解率和复发新增危险度 上没有差异(A级)
CTX持续低剂量口服3月或静脉冲击3-6月后，如果 病情达到缓解，均改为维持治疗(A级)
严重/危及生命的病变
存在严重肾衰竭Creat>500μmol/l的患者应 给予CTX和糖皮质激素治疗，并辅以血浆置 换治疗(A级)
疗
三 阶
维持缓解
段
复发的认识与防治
2007年，BSR治疗指南中提出了AASV 治疗评估的偱证建议（从A级到C级）， 并指出治疗应根据病变范围和病情严重 程度分为三大类型。
局部/早期病变
甲氨喋呤(MTX) 或环磷酰胺(CTX)治疗 MTX可能与更高的复发率相关 (A级) 如果出现进展或复发的迹象应给予CTX治疗(B级) 局部病变导致了局部损伤，应给予CTX治疗(C级)
ANCA相关性血管炎的 诱导缓解及维持治疗
系统性血管炎命名分类（Chapel Hill，1994）
大血管 – 巨细胞（颞）动脉炎 – Takayasu动脉炎
中血管 – 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） – Kawasaki 病
小血管 – 韦格纳肉芽肿病（Wegener’s granulomatosis, WG） – 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） – 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） – 过敏性紫癜 – 原发性冷球蛋白血症性血管炎 – 皮肤白细胞碎裂性血管炎
MTX－NORAM试验
结果
100
%
90%
80
94%
60
40
20
MTX
CYC
Remission rate (6 months)
J Rheumatol. 2003;33(2):364-7.
100 %
80
70%
60
40
20
47%
MTX(13月) CYC(15月)
% 80
Relapse rate
60
40 18%
C. 不能用其他诊断解释的症状或体征
BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis. Rheumatology 2007; 46: 1615–16.
AASV的治疗方案
诱导缓解
治
* ANCA
– P-ANCA/抗MPO抗体、c-ANCA/抗PR3抗体：99%
2007年英国风湿病协会(BSR) 成人AASV临床治疗指南
诊断标准
A. 系统性血管炎特征性的症状和体征
B. 至少包括以下一项： 血管炎和/或肉芽肿形成的组织学证据 血清学ANCA (cANCA/PR3 或者 pANCA/MPO，其中任何一项)阳性 血管炎特殊的间接证据
Arthritis Rheum 1994;37:187-192
Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides. Joint Bone Spine 2007; 74: 427-35.
Immune complex small vessel vasculitis
过敏性紫癜 冷球蛋白血症性紫癜 血清病性血管炎 Goodpasture综合征 狼疮性血管炎 类风湿性脉管炎 干燥综合征性血管炎 低补体血症性荨麻疹性血管炎 Behcet’s病 药物诱导的免疫复合物性血管炎 感染诱导的免疫复合物性血管炎
ANCA-associated pulmonary lesions
指征：病情较轻、肾功能基本正常或者可 能出现CTX的毒副作用时。
用法：初始剂量氨甲喋呤0. 3 mg/ (kg·d) (每 周不超过15 mg) ，以后每周增加2. 5 mg 至 每周20～25 mg。
禁忌：血肌酐>178μmol/L，因对肝脏和骨 髓毒性增加，不应使用 。
J Rheumatol. 2003;33(2):364-7.
血浆置换可用于已危及生命的疾病(如肺 出血) (C级)
诱导缓解
缓解标准
肾功能稳定或改善 血尿缓解 无肾外血管炎活动
Arthritis Rheum 1997, 40:371–380
按照Birmingham血管炎活动评分达到0分
Arthritis Rheum 2001;44:912-20.
氨甲喋呤+强的松（局部/早期病变）
MPA
Wegener
Churg-Strauss
出血性毛细血管炎 坏死肉芽肿性炎症 嗜酸粒细胞增多性炎症
我国AASV的特点
疾病构成
– WG: 20.4%
MPA: 79.1%
– CSS: 0.5%
ANCA的靶抗原
– 84% 识别MPO或PR3 – MPO:PR3（6.7:1)
Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727
20
12%
MTX
CYC
Adverse events(Severe/life threatening)
诱导缓解经典方案（全身性/累及脏器的病变）
目前公认的诱导缓解经典方案为泼尼松加CTX治疗