第五章、温病的常用诊法（一、辨舌、验齿）

第五章、温病的常用诊法（一、辨舌、验齿）

诊法，属于《中医诊断学》的内容。为什么这一章又特别提出温病的常用诊法呢？这是因为温病的临床诊断有一定的特殊性，有些内容需要加以特别强调。

临床辨证论治首先要进行四诊，通过四诊收集临床资料，再把全面收集的临床资料运用中医学的理论进行加工、分析，然后才能辨证。也就是说，辨证必须先“诊”，然后才能“辨”，最后才能落实到“治”。诊、辨、治是一系列的过程，缺一不可。在学习温病学的过程中，有一些特殊的临床症状和体征要特别加以强调外还有一些症状和体征要进行鉴别。比如说，同是昏迷的病人，但由于昏迷的表现不同，病因、病机、治法就都不一样，当然就需要认真鉴别，这就属于诊法所要讲的内容。这一章有些内容可以自学，有些内容要重点讲述。

一、辨舌、验齿

辨舌、验齿也就是舌诊和齿诊，是通过观察病人舌象的变化或牙齿的变化，作出诊断的诊法。

1．辨舌

辨舌，分为望舌苔与望舌质两部分。人的舌长在口腔，它虽然体积很小，但是对疾病的诊断有着非常重要的意义。舌肌称为舌质、舌体，是肌肉脉络组织，它内联五脏六腑。五脏六腑昀经络有的直接与舌联系，有的间接与舌联系，它们的功能状态都能通过经络反映到舌面上来，所以舌质的变化能反映五脏六腑的病变。舌肌上的经脉是相当丰富的，所以它的血液很充盈，颜色是鲜红的。因为它上面覆盖了一层薄白苔，所以透过舌苔看舌质就是淡红的了。舌苔是附着在舌面上的苔状物，由胃气蒸化胃津夹浊气而生成。在正常的情况下，舌苔是薄白的。正常的薄白苔应该是透过舌苔能够隐隐约约地看到淡红的舌质。如果看到的舌质是鲜红光剥的，那就说明没有舌苔了。如果只见舌苔而看不到舌质，那就是厚苔。通过望舌质的变化，可以观察脏腑的虚实、气血津液的盈亏、阴阳的盛衰。通过望舌苔的变化，可以观察感受邪气的性质、病位的浅深、胃气的强弱。在温病的发展过程

中，卫分证与气分证邪浅、病轻，以实证为主，所以舌象的变化主要反映在舌苔上。营分证、血分证因为损伤了血中的津液，甚至于损伤血液，舌象的变化主要反映在舌质上。

（1）辨舌苔舌苔的变化主要见于卫分证与气分证。总的来说，舌苔薄与白就标示着邪浅病轻，舌苔厚与黄就标示着邪深病重。关于舌苔的生成与变化，在《叶香岩外感温热篇》第12条下章虚谷的注释中说：“舌苔如地上初生之草”这句话是说，舌上正常的薄白苔就如同地上春天初生的草一样，嫩草茸茸，并不茂盛，薄薄一层，透过小草可以看见地皮。在第14条下他又注释说：邪入胃则生苔，如地上生草也。然无病之入常有微薄苔如草根者，即胃中之生气也。若光滑如镜，则胃无生发之气如不毛之地，其土枯矣。胃有生气而邪入之，其苔即长厚，如草根之得秽浊而长发也。虚谷以地上生草比喻舌上生苔，这个比喻非常恰当。草的生长，一是需要土壤，一是需要阳光，一是需要水分，一是需要肥料。舌上生苔与地上生草一样，生成舌苔的土壤是舌，体，阳光就是人体的阳气，因为胃为后天之本，所以这里是指胃的阳气，简称为胃气或胃陌。水分就是人体内的津液，也主要来自于胃，简称胃阴或胃津。人体内的肥料是什么？是浊气。健康人有没有浊气呢？有。因为人在生存的过程中不断地在进行新陈代谢，也就是气化，这个气化过程要不断地产生浊气，但是健康人体内的浊气有一定的量，不可能没有，但也不会过多。上述这些差件都具备了，就可以生成舌苔。可以说，胃中的阳气蒸化胃阴，又夹杂着浊气布于舌面，就形成了正常的薄白苔，所以章虚谷比喻正常入的舌苔如“初生之草”，但是它必须有根。就如同地上刚刚长出来的小草，虽然嫩而矮小，但是有根，人体正常的舌苔就应该是薄白而有根。所谓有根，就是紧紧地附着在舌．面上，擦之不掉，刮之不去。一刮就掉的是浮苔，是无根之苔。如果前面所说的几个条件发生变化，草的生成也就发生变化。比如说，阳光不充足，草就枯黄了。水分不足，草就干枯而死了。没有肥料的不毛之地，草也不能生长。在人体内，如果胃的阳气不足，无力蒸化，就不能生成舌苔。胃的津液不足，也不能生苔。人体内没有浊气是不可能的，有生命的人就存在新陈代谢，就会产生

浊气，但是浊气必须靠胃气的蒸化才能分布到舌面生成舌苔。胃中的阳气．足与胃中的阴液不足都不能生成舌苔，舌面都足光的，二者如何区别呢？要望舌质。胃阳不足的舌质是淡白的，这是因为，阳气不足，对血液的推动力不够，血液不能营养舌面而致舌面缺血，所以舌质的颜色比正常浅。胃阴不足的舌质是鲜红的，这是因为，津液不足，血液浓缩，所以舌质的颜色比正常深口形成厚苔的原因是浊气盛，这与肥料充足草就疯长的道理一样，浊气多了舌苔就厚。在外感病中，外界的邪气侵犯人体，体内的浊气增多，就可以形成厚苔。

在温病过程中，观察舌苔主要反映卫．气这两个阶段的病变一般来说，热邪在卫分多见簿白苔。这是因为，热邪在表，还没有人里，脏腑功能还没有发生变化。如果再进一步发展，邪渐入里，把舌苔烤黄了，就出现薄黄苔。但是因为还没有完全入里，所以舌苔不厚。如果热邪深入到气分，就见黄苔。因为气分热盛必然损伤津液，所以舌苔不仅黄，而且燥。由于热邪深入到脏腑，干扰了人体的正常生理功能，使新陈代谢发生障碍而致浊气盛，所以舌苔就变厚。总之，气分证的舌象特点是可见黄厚干燥苔。如果热邪特别盛，再发展就可以形成灰苔、黑苔。这个道理就如同烤馒头一样，先烤黄了，再烤就糊了，变成灰、黑色。在湿热病中，舌苔不仅厚而且腻。由于湿热病是外感湿与热两种邪气，所以舌苔的变化还与湿和热两种邪气的比重有关。病变初起以湿邪为主，舌苔见白而厚腻。如果热邪逐渐显露，就出现淡黄厚腻苔，热再重，就可以出现黄厚腻苔。如果湿热逐渐化燥，还可以见黄厚干燥苔。

总而言之，温病的卫分证与气分证主要反映在舌苔的变化上。从舌苔的薄与厚，可以判断邪气的轻重、病位的浅深；从舌苔的颜色，可以判断邪气的性，质以及程度的轻重。

(2)辨舌质营分证、血分证主要反映在舌质的，变化上，其特点是舌质色绛。这是因为。热邪已经深入到血脉之中，不仅胃阴已大伤，而且迸一步导致刁扣津液的损伤，阴液大伤就不能生苔。所以一般来说，营分证血分证多呈舌光绛无苔。《叶香岩外感温热篇》第14条说：再论其热传营，舌色必绛口绛，深红色也。”其所以呈深红色，是因