肾病综合征 (1)

二、根据激素分型
按糖皮质激素反应分为： ①激素敏感型肾病(steroid-responsive NS)：以泼尼松足 量治疗≤4周尿蛋白转阴者； ②激素耐药型肾病(steroid-resistant NS)：以泼尼松足量 治疗4周尿蛋白仍阳性者； ③激素依赖型肾病(steroid-dependent NS)：对激素敏感， 但减量或停药2周内复发，重复2次以上者； ④肾病复发与频复发(relapsandfrequentlyrelaps)：复发(包 括反复)。是指尿蛋白由阴转3+>3天。频复发是指肾病 病程中半年内复发≥2次；或1年内复发≥3次
2．电解质紊乱和低血容量

常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症。 患儿可因不恰当长期禁盐或长期食用不含钠的 食盐代用品、过多使用利尿剂以及感染、呕吐、 腹泻等因素均可致低钠血症。临床表现可有厌 食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休 克、抽搐等。另外由于低蛋白血症，血浆胶体 渗透压下降、显著水肿、而常有血容量不足， 尤其在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容 量性休克。
【临床诊断】
一、诊断要点 1.单纯性肾病：临床具备有四个特征。 ①大量蛋白尿（定性＋3～＋4、定量≥50mg/kg· d） ②低白蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L)
③高脂 血症 ( 血 浆胆固 醇：儿 童 >5.7mmol/L ， 婴 儿 >5.2mmol/L)
④不同程度的水肿为特征。水肿多为凹陷性，男孩常 有阴囊水肿。
【病机】
内因： 禀赋不足 肺气虚 脾阳虚 精失封 藏下泄 水液输 布失常 蛋 白 尿 水 肿 病久 伤阴 肝失 所养
久病体虚
外因： 外邪入里
肾阳虚
肝肾阴虚 气阴两虚
外感
水 湿
湿 热
湿 浊
血 瘀
本病属本虚标实， 本虚为肺脾气虚，脾肾阳虚、肝肾阴虚、气 阴两虚。 标实为外感、湿热、湿浊、血瘀等。 外感与肺脾肾虚的关系？ 水肿导致血瘀的机理？及关系？ 水肿导致湿热的机理？
肾病综合征
湖北省中医院儿科
【概述】 一、定义：
简称肾病，是由多种病因引起的肾小球基底膜 通透性增加，导致血浆内大量白蛋白从尿中丢 失的临床综合征。
临床上以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症 和不同程度的水肿为特征。
即“三高一低”。
先搞清一个概念： 只要出现三高一低即可诊断肾病综合征， 因此包括 ①原发性肾病综合征、 ②继发性（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝 相关性肾炎、紫癜性肾炎等）、 ③先天性肾病综合征三大类。 而本节所讲主要指原发性。
3．血栓形成



NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾 静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血 尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。但临床 以不同部位血管血栓形成的亚临床型则更多见。 除肾静脉血栓形成外，可出现： ①两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变 而变化。多见有下肢深静脉血栓形成； ②皮肤突发紫斑并迅速扩大； ③阴囊水肿呈紫色； ④顽固性腹水；
本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳 虚、肝肾阴虚及气阴两虚。初期、水肿 期及恢复期多以阳虚、气虚为主。难治 病例，病久不愈或反复发作或长期使用 激素者，可由阳虚转化为阴虚或气阴两 虚。而阳虚乃病理演变之本始。标证以 邪实为患，有外感、水湿、湿热、淤血 及湿浊。临床以外感、湿热、淤血多见。

在肾病的发生与发展过程中，本虚与标 实之间是相互影响、相互作用的，正虚 易感外邪、生湿、化热致淤而使邪实， 所谓“因虚致实”：邪实反过来又进一 步损伤脏腑功能，使正气更虚。在不同 阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚， 或重在标实，或虚实并重。一般在水肿 期，多本虚标实夹杂，在水肿消退后则 以本虚为主。可见本病肺脾肾三脏亏虚 是本，邪实蕴育为标，虚实夹杂。
2.肾炎性肾病：除具备以上特征外，具备以下四项中一项 或多项。
①血尿（尿检红细胞超过10个，分布在两周三次离心尿）；
②反复出现高血压（排除激素引起），简单方法：学龄儿童 >130/90mmHg，学龄前儿童>120/80 mmHg；
③氮质血症（BUN CR升高），但需排除血容量不足引起。 ④补体C3降低。

⑤下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状体征时， 应考虑下肢动脉血栓形成。股动脉血栓形成是 小儿NS并发的急症之一，如不及时溶栓治疗可 导致肢端坏死而需截肢；⑥不明原因的咳嗽、 咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺 栓塞，其半数可无临床症状；⑦突发的偏瘫、 面瘫、失语、或神志改变等神经系统症状在排 除高血压脑病、颅内感染性疾病时要考虑脑栓 塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。
为什么说肾病综合征属本虚标实、虚实夹杂证？

答：人体水液的正常代谢，水谷精微输 布、封藏，均依赖肺的通调、脾的传输、 肾的开阖及三焦、膀胱的气化来完成。 病因病机：小儿禀赋不足，久病体虚， 外邪入里，导致肺脾肾三脏功能亏虚， 气化运化功能失常，封藏失职，精微外 泄，水液停聚，则发为肾病综合症。

此三层结构组成滤过膜，只有分子量在7万D以下物质可 以通过。此即机械屏障。PS：组成分子的所有原子的原子量的总和，分
子量的符号为Mr。单位道尔顿(Dalton，Da，D)
滤过膜中内皮细胞与上皮细胞中有唾液酸蛋白、基底膜 中有硫酸类肝素糖蛋白，带有阴电荷，构成电荷屏障。 血浆白蛋白带有阴电荷，据由于电荷的排斥作用，故正 常情况下可组织血浆白蛋白滤过。

【诊断】
具有前述四大特征，
但需排除乙肝肾、紫癜肾等继 发性肾病及先天性肾病。
【治疗】
中医治疗： 一、辨证要点 区分本证、标证。 本证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚。 早期以气虚、阳虚多见。病久可见阴虚。但要注意阳虚是根 本。所以不管病初、后期都不能忘记温阳补气。 标证：水湿多见于浮肿期；湿浊多见于后期，比如肾衰期。 最常见的标证是外感、湿热、血瘀。 二、治疗原则 标本兼顾：扶正培本注意配合祛邪。扶正以健脾补肾为主。 祛邪分别治之。
4．其他 患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补 体系统B、D因子从尿中大量丢失有关，也与T 淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗 凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、V、Ⅶ因子和纤维蛋白 原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋 白降低，血清结合钙可以降低；当25(OH)D3结 合蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。另一些 结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(T3、T4)、 血清铁、锌和铜等微量元素降低；转铁蛋白减 少则可发生低色素小细胞性贫血。
(三)肝肾阴虚 证候 浮肿或重或轻，头痛头晕， 肝阴虚：目睛干涩或视物不清，心烦躁扰， 肾阴虚：口干咽燥，手足心热或有面色潮红，失 眠多汗，痤疮， 舌红苔少，脉弦细数。 治法 滋阴补肾，平肝潜阳。 方药 知柏地黄丸加减。
(二)脾肾阳虚 主症：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，可伴有 胸水、腹水，小便短少不利， 兼证：面白无华，纳少便溏，畏寒肢冷，神疲倦卧，恶心呕吐， 舌脉：舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。 治法 温肾健脾，化气行水。 方药 偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。 偏脾阳虚：实脾饮加减。
3．水肿 水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白 血症降低血浆胶体渗透压，当血浆白蛋白低于 25g／L时，液体将在间质区潴留；低于15g／L 则可有腹水或胸水形成。②血浆胶体渗透压降 低使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器， 促使ADH和肾素—血管紧张素—醛固酮分泌、 心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增 加，导致钠、水潴留。③低血容量使交感神经 兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。④某 些，肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制， 使近曲小管Na+吸收增加。
Hale Waihona Puke Baidu
2.机理： 目前还不清除，一般认为与免疫因素有关。
免疫反应或 其他因素
滤过膜 损伤 水液 外渗 组织 间隙
破坏了电荷屏 障和机械屏障
血浆蛋 白从尿 中丢失
低蛋白血症
蛋白尿
水肿
血浆胶体渗透 压下降
血容量降低继 发水钠潴留 高脂血症
①肝脏代偿性合成增加 ②脂类物质代谢障碍
病理生理
大量蛋白尿可引起以下病理生理改变。 1．低蛋白血症 血浆蛋白由尿中大量丢失 和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是 造成NS低蛋白血症的主要原因；肝脏合 成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变 也使血浆蛋白降低。患儿胃肠道也可有 少，量蛋白丢失，但并非低蛋白血症的 主要原因。
二、特点：任何年龄均可发病，2～5岁高发。 三、中医病名：本病多属水肿范畴，因水肿多 以腰以下浮肿为主，故多属阴水。
景岳全书 -水肿病机

在发病机理方面，肺脾肾三脏相互联系， 相互影响。《景岳全书· 肿胀》指出： “凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病， 盖水为至阴，故其本在肾；水化于气， 故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。 今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不 制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”
三、病理分型
需要给大家说一说肾活检穿刺。（如图）
肾病综合征病理表现多种，常见以下几种。 ①微小病变： ②系膜增生型肾炎； ③膜性肾病；
④膜增生性肾炎；
⑤局灶节段硬化等。 几种病理类型怎样 记忆理解？ 加病理模式图。
微小病变
MPGN
【并发症】
1. 感染：
原因：水肿局部血液循环不良、蛋白质营养不良、皮质激素或 免疫抑制剂的应用。 肾病患儿极易罹患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道 感染和原发性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占 50％以上。呼吸道感染中病毒感染常见。细菌感染中以肺炎 链球菌为主，结核杆菌感染亦应引起重视。另外肾病患儿的 医院感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致 病菌以条件致病菌为主。
附子的作用？ 注意：盖水之所制者脾，水之所行者肾也。故脾家得附 子，则或能生土，水有所归，肾中得附子，则坎阳鼓动， 水有所摄矣。
真武汤中白芍作用。 一者利小便、二者敛阴缓急。 水湿重加五苓散， 五苓散与真武汤均可利水，其不同之处？ 太阳表邪不解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不 利，其为实证，是行有余之水；而本方真武汤为 肾阳不足水液内停，是为行不足之水。 另外：在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大 腹皮、陈皮、沉香等助气化，加强利尿。
高凝状态形成原因：
①尿中抗凝血酶Ⅲ丢失,而Ⅳ、V、Ⅶ因 子和纤维蛋白原增多； ②高脂血症使血液粘稠、血流缓慢； ③利尿剂的应用、血容量减少； ④激素促进高凝。

4．急性肾衰竭 5％微小病变型肾病可并 发急性肾衰竭。 5．肾小管功能障碍 除原有肾小球的基 础病可引起肾小管功能损害外，由于大 量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管(主要 是近曲小管)功能损害。可出现肾性糖尿 或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征。

2．高脂血症 患儿血清总胆固醇 甘油三酯和低 密度、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低 蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，其中的大 分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导 致了高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白， 尤其。脂蛋白持续升高，而高密度脂蛋白却正 常或降低，促进了动脉硬化的形成；持续高脂 血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化 和肾间质纤维化。
三、分证论治 一、本证 (一)肺脾气虚 主症：全身浮肿，面目为著，小便减少， 兼证： 肺气虚：面白身重，气短乏力，自汗出，易感冒，或有上气喘息， 咳嗽， 脾气虚：纳少便溏 舌脉：舌淡胖，脉虚弱。 治法 益气健脾，宣肺利水。 方药 防己黄芪汤合五苓散加减。 肾病综合征肺脾气虚证多见于激素治疗的什么阶段？ 多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。
【发病机理】 1.先了解两个概念 机械屏障、电荷屏障
肾小体
肾小球
肾小球是毛 细血管团，
肾 单 位
肾小管
肾小囊
病理
本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾 脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年
正常肾小球结构 模式图
结构分为三层。内皮细胞、基底膜、上皮细胞组成。其 中内皮细胞上有窗孔、基底膜有三层组成，但仍具有一 定的通透性，上皮细胞又称足细胞，互相指状交叉，之 间有空。
(如果2岁以下发病应注意什么？) 先天性肾病综合征 先天性肾病综合征(congenitarynephroticsyndrome)指生后3个月 内发病，临床表现符合肾病综合征，可除外继发所致者 (TORCH或先天性梅毒等)，分为： (1)遗传性：芬兰型，法国型(弥漫性系膜硬化，DMS)。 (2)原发性：指生后早期发生的原发性肾病综合征。