如何合理使用高血压药物

尽管临床试验按其研究目的设计干预 方法可能有一定的局限性，但是获得了良好 效果临床试验的治疗方案，显然为规范临床 治疗具有实用的参考价值。
• 1988年美国高血压普查治疗委员会推荐可 随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序 （individualized step-care therapy for hypertension）
• 在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了 按需联合用药的治疗方案
第一步 5mg波依定 第二步 5mg波依定+小剂量ß-阻滞剂或ACEI 第三步 10mg波依定+小剂量ß-阻滞剂或ACEI 第四步 10mg波依定+大剂量ß-阻滞剂或ACEI 第五步 10mg波依定+大剂量ß-阻滞剂或ACEI
如何合理使用高血压药物
• 1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员 会第六次报告（JNC-VI）
• 1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血 压治疗指南
• 1999年英国高血压学会高血压防治指南 • 中国高血压防治指南 • 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指 • 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员
• 新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水 钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。
• 可选用利尿剂、β受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任 何一种为第一线药，
• 自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。 • 此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的
剂量而加上另一类药。
• 心率快提示交感神经兴奋性高，可选用β阻滞剂； • 高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用
降压药的联合；②采用加大首选药物的剂量。
WHO-ISH高血压治疗指南： • 如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，
应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。
• 合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药 (不同类型)，而不是加大第一种药物的剂量，目的是 使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。
• 上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪 一类药，第一步均为小剂量。
• JNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症 的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素 的患者可选用其他类降压药。
• 欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要 源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿 剂、β-阻滞剂、ACE-I、CCB和ARB）均可作为首 选药，可根据患者的具体情况由医师选用。
（<130/85mmHg） • 老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。
• 利尿剂 • β受体阻滞剂 • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I） • 钙拮抗剂（CCB） • 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
关注降压药，却忽略对降压治疗方案的 研究或没有引起足够的重视。
• 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+ 氢氯噻嗪（HCTZ）。
• 事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、 靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清
• 尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶 器官的降压药物供选择
• 目前降压治疗不可能真正针对“个体”，实际上 处于针对“群体”的状态。
• 治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况， 具有重要的临床指导意义。
• JNC VII提出：患者血压比目标水平高 20/10mmHg以上，初始治疗即应采用两种药物的 联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。
• 药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医 师的经验调整，体现了相当的灵活性。
• 使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合 用药的优势。
主要区别在第二步：①采用两种小剂量不同作用机制
• 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。
JNC VII： • 大多数高血压患者的目标血压为<140/85mmHg • 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜<140/80mmHg 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南： • 积极降压，应<140/90mmHg，如能耐受可降得更低； • 糖尿病患者应<130/80mmHg。 WHO-ISH和中国高血压防治指南： • 青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压
+小剂量利尿剂或其他药物
第一步 氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg 第二步 氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg 第三步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg 第四步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ
12.5~25mg+其他降压药
第一步 硝苯地平控释片（拜新同）30mg 第二步 拜新同60mg 第三步 拜新同60mg+阿替洛尔25mg或依那普利5mg 第四步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg 第五步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利
• 经安慰剂校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下 降4~8mmHg，降压幅度相同，所产生的减少心脑 血管事件危险的作用在不同类降压药之间的差别 并不显著。
• 治疗前血压>160/100mmHg或具有多项危险因素， 往往需要使用3种以上的降压药，才能使血压控制在 <130~135/80~85mmHg。
10mg+其他降压药
第一步 伊贝沙坦150mg或阿替洛尔50mg 第二步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg 第三步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg
+HCTZ 12.5~25mg 第四步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg+非洛
地平5~10mg
第一步 氯噻酮12.5mg 第二步 氯噻酮25mg 第三步 氯噻酮25mg+阿替洛尔25mg或利血平0.05mg 第四步 氯噻酮25mg+阿替洛尔50mg或利血平0.1mg
ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向， 优先考虑利尿剂；
• CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效； • ACE-I或β阻滞剂可能对年青人降压效果较好。
事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。
• 多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种 降压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、CCB、 ARB），各种药物将舒张压控制在<90mmHg的 成功率没有明显差异；各类降压药按一般推荐剂 量，降低血压的作用大体相似。
PRATIK研究将14066名高血压患者按危险因素分成 三组：
• 第一组无危险因素，血压控制率(<140/90mmHg)
为42.9%；
• 第三组危险因素3个或3个以上，血压控制率27%；
• 血压控制者中需联合用药的比例第一组为34.2%， 第二组为43.5%，而第三组达55.8%。
因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在 治疗方案的研究和选择上。
会第七次报告（JNC-VII）
• 高血压药物治疗的原则 • 联合用药与个体化治疗 • 高血压药物治疗方案
固定小剂量复方制剂 按需联合用药治疗方案
• 收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续 ≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。
• 收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在 9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊 断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险 ≥15％者，也应开始降压药物的治疗。
• 先从小剂量开始，以减少不良反应 • 降压药的不良反应为剂量依赖性的
当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应 和毒性可呈对数级增加。 • 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压 的目的，又将不良反应降得最低。
• Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压 药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙 拮抗剂）血压降至<140/90mmHg水平的比例 约39%，降至<135/85mmHg的比例仅20%。
• 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 • 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对
特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同
• 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、 -阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB
• 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目 标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药
• 不管分四步还是五步，都体现分阶段的 联合用药和逐步递增剂量的指导思想。
• 虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均 较长，以达到平稳降压的目的，减少不 良反应，提高耐受性。
• 不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低 不良反应的发生率。
• JNC VII主张利尿剂用于联合治疗方案。
• 利尿剂均能与β受体阻滞剂、ACE-I、CCB或ARB 合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性 不亚于其他药物，而且价格低廉。
• 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平， 还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。
• 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活 方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。
• 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应 进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管 危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿 病），适当处理并存的临床情况。
• HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约 70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。 目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越 多。
HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到， 但多数需要联合用药。
3种或3种以上 药物联用 (30%)
两种药物联用 (40%)
单剂治疗 (30%)
控制不严格
• 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。 国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方 降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。
• 七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的 阶 梯 治 疗 （ stepped care ） 和 个 体 化 治 疗 （individual therapy），逐渐淡化了联合用药。
• 从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、 大剂量；
• 如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另 一种药物，并调整剂量。
• 第一阶梯：利尿剂或β受体阻滞剂 • 第二阶梯：β受体阻滞剂、利来自百度文库平、甲基多巴和肼
屈嗪、哌唑嗪；
• 第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂； • 第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。 • 基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。
• 如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小 剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加 大第一种药物的剂量。
• 长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次， 能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急 剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑 血管事件发生的危险。
• 可提高患者治疗的依从性。
• Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3 次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为 52%和73%。
2 个药物
3 个以上 (8%)
(23%)
严格控制血压
3个以上 (27%)
2 个药物 (44%)
0 或 1 个药物 (69%)
1个药物 (29%)
UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713
• 使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协 同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不 良反应率降低及不良反应程度减小。
（一）固定小剂量复方制剂
• 不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的 降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到70% 左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。
• 固定剂量的组合，目前认为有效的有：①ACE-I+ 利尿剂、②ARB+利尿剂、 ③CCB+利尿剂、④β 阻滞剂+利尿剂、⑤CCB +ACE-I等。
• 固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可 明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从 性好，并能降低支出，提高成本/效益比。
• 固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临 床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭， 需要增加利尿剂的剂量，要对ACE-I或/和β受 体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的 复方制剂就难以适应这种临床需要。
• 长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；
• MRC试验5年观察结果：12%发生阳萎，14%糖 耐量异常。
• 早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高 血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。
• 七、八十年代以利尿剂和β受体阻滞剂为主的抗高 血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠 心病的发生率和死亡率。