骨盆骨折的分型和治疗

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骨盆骨折早期急救处理
早期使用抗休克裤（MAST）和抗休克衣（PSAG） 早期使用抗休克裤（MAST）和抗休克衣（PSAG） 对于合并血流动力学不稳的不稳定性骨盆骨折患 者伤后早期在不影响后继治疗的前提下使用骨盆 外固定器或骨盆钳进行临时 固定已得到公认 若骨盆外固定后仍不能控制出血，则应行血管造 影及栓塞治疗 Pohlemann则建议对骨盆外固定后仍有出血的病 Pohlemann则建议对骨盆外固定后仍有出血的病 人行腹膜后探查并压迫止血
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Young System分型法 System分型法
VS－垂直剪切伤伴移位 VS－垂直剪切伤伴移位
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Young System分型法 System分型法
CMC型－复合损伤 CMC型－复合损伤
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骨盆骨折的治疗
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骨盆骨折早期处理
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Young System分型法 System分型法
LC－侧方挤压伤 LC－侧方挤压伤
I:前方横形骨折（耻骨支） 受压侧骶骨压缩 I:前方横形骨折（耻骨支） II:前方横形骨折（耻骨支） 新月形骨折（髂骨） II:前方横形骨折（耻骨支） III:前方横形骨折（耻骨支） 对侧翻书样（APC III:前方横形骨折（耻骨支） 对侧翻书样（APC）损伤 APC）损伤
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结果及预后
L5神经根是最有可能恢复正常功能的 L5神经根是最有可能恢复正常功能的 40%的不稳定性骨盆骨折会导致性功能的变化： 40%的不稳定性骨盆骨折会导致性功能的变化： 大约11%的男性骨盆骨折患者会有不同程度的性 大约11%的男性骨盆骨折患者会有不同程度的性 功能障碍 而在尿道撕裂的患者，60%会出现尿道的缩窄， 而在尿道撕裂的患者，60%会出现尿道的缩窄， 36%的患者会出现性功能障碍 36%的患者会出现性功能障碍 而合并下肢骨折的病人会出现相应部位的功能障 碍 骨盆骨折，尤其是不稳定性骨盆骨折，其术后后 遗症的发生率往往较高。
骨盆骨折的治疗分为复苏期的治疗和重建期的治疗 如果确定存大因骨盆不稳定所致的血流动力学不稳定，应 尽快实施紧急固定 收缩压（SBP）小于90mmhg的患者，其死记率较之 收缩压（SBP）小于90mmhg的患者，其死记率较之 SBP正常的患者高出10倍 SBP正常的患者高出10倍 确定是否合并有颅脑及胸腹腔脏器损伤 据统计，约65%的死亡与失血有关 据统计，约65%的死亡与失血有关 髂内动脉及其分支以及其骶髂关节前方的髂内动脉的伴随 静脉的损伤是骨盆骨折血管损伤的和血流动力学不稳定的 主要因素
骨盆骨折的分型和治疗
刘国华
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损伤机制
低能量损伤：通常引起骨盆边缘骨折或单 处骨折，骨盆稳定性一般不受影响 －骑跨伤：多见于老年患者 －骑跨伤：多见于老年患者 －撕脱性骨折：青少年及年幼患者多见 －撕脱性骨折：青少年及年幼患者多见
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损伤机制
高能量损伤－通常导致骨盆环的破裂 －车祸、高处坠落、挤压伤 －受力方向有前后挤压（AP force）、侧方 挤压（ lateral impacts ）、垂直剪切（ vertical shear ） －贯通伤：通常引起盆腔脏器及神经血管 损伤
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骨盆骨折和相关损伤
骨盆环本身并不具有稳定性，其稳定性主要依 赖于其支持韧带 骨折和韧带的损伤是骨盆创伤的主要形式 骨盆创伤主要见于行人、机动车驾驶员、摩托 车驾驶员 骨盆骨折通常常合并有腹膜内和腹膜后的内脏 和血管损伤。
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骨盆骨折和相关损伤
骨盆骨折可能导致旋转不稳定或垂直不稳定 骨盆骨折的大部份出血来自静脉丛和骨折断端的 出血 与此相关的血夺过低可能来自骨盆骨折本身，但 也可能与骨盆骨折无关 应该积极探寻骨折本身及其相关的损伤
骨盆的相关解剖学特性
Tile将骨盆后韧带与骨盆骨性结构的关系比喻为一座吊桥，其骶骨 Tile将骨盆后韧带与骨盆骨性结构的关系比喻为一座吊桥，其骶骨 悬吊与两侧髂骨之间。垂直方向上为骶髂骨间韧带，是人体最强韧 带，横向部分连接在髂嵴和髂后上棘到骶骨起悬吊作用。 骶髂后韧带如同吊桥的绳索稳定骶骨
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影像学评估（出口位
X线束向头端投射，又切线位 能够很好显示闭孔、骶孔、腰5横突以及后环的重 能够很好显示闭孔、骶孔、腰5横突以及后环的重 叠等 主要用于检测： 主要用于检测：半侧骨盆的头端或垂直移位、骨 盆环损伤的细微征象
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骨盆出口位X线的拍摄方法: 骨盆出口位X线的拍摄方法: X线与骶骨面垂直 病人取前后位X线片的姿势，但X 病人取前后位X线片的姿势，但X线束向头 端投射35º
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出口位图像
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骨盆的CT影像 骨盆的CT影像
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骨盆的CT影像 骨盆的CT影像
CT扫描是评价任何骨盆创伤的必要检测手段，尤 CT扫描是评价任何骨盆创伤的必要检测手段，尤 其是当普通检测仪器难以确诊后环损伤时 在CT的广泛应用前，许多骨盆骨折被认为仅有前 CT的广泛应用前，许多骨盆骨折被认为仅有前 环骨折，虽然单独的前环损伤的发病率是很低的 CT同样能够显示进入髋臼的微小移位的骨折片， CT同样能够显示进入髋臼的微小移位的骨折片， 而这些骨折片常常影响手术方式的选择 当普通X 当普通X线怀疑骨盆潜在失稳可能，但临床体征 却表现为稳定时，CT扫描往往能起到确诊的作用 却表现为稳定时，CT扫描往往能起到确诊的作用
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Young System分型法 System分型法
前后挤压伤 APC I 耻骨联合分离
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Young System分型法 System分型法
APC II 耻骨联合分离或前部垂直骨折
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Young System分型法 System分型法
APC III 耻骨联合分离或前部垂直骨折
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确定性治疗
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Tile提出内固定的指征 Tile提出内固定的指征
垂直不稳定性骨折为绝对的手术适应证 合并髋臼骨折 外固定后残存移位 韧带损伤导致骨盆不稳定, 韧带损伤导致骨盆不稳定,如单纯骶髂后韧 带损伤 闭合复位失败 无会阴污染的开放性后部损伤
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骨盆的相关解剖学特性
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骨盆的相关解剖学特性
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影像学评估
正确的X 正确的X线摄影
前后位 出口与入口位 拖拉位片 骶髂位 侧位片
动脉造影 CT 三维CT重建 三维CT重建
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影像学评估（前后位）
可以较好的显示: 可以较好的显示:
髂骨 骶骨 耻骨 坐骨 股骨头和股骨颈以及大转子和小转子
骶髂关节错位
对于TileC型骨折： 对于TileC型骨折： 多选择前路钢板＋螺钉内固定，其不足之处是不 能处理骶骨翼骨折； 后路途径：骶髂拉力螺钉或经骶骨棒或钢板内固 定 如果同时合并前环分离，应选择前路固定
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骶髂关节错位
目前常用的固定骶髂关节的方法有： 骶髂拉力螺钉 骶骨后方钢板固定 骶骨棒固定
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确定性治疗
切开复位内固定术（ORIF） 切开复位内固定术（ORIF） 主要用于后环损伤的急性复位 但是其创伤并发症高于闭式复位技术
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闭合复位经皮固定
经皮螺钉固定：风险高 主要用于后环破裂，且软组织损伤较重的 患者
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髂骨翼骨折
移位较小的稳定性骨折－－无需手术 切开复位内固定术： 髂骨骨折伴明显移位时 侧方腹股沟入路
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骨盆入口位X线的拍摄方法: 骨盆入口位X线的拍摄方法:
X线束与骶骨面平行 患者取前后位X线片的姿势，X 患者取前后位X线片的姿势，X线束向尾部倾斜25º 25º 或者将X线束与中骨盆成60º 或者将X线束与中骨盆成60º夹角是显示后部移位的 最佳位置
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影像学评估（入口位）
X线束向尾部投射，能很好的显示骨盆环的 形状，易判断骨盆是否加宽或变窄 可以很好的显示骶髂关节、坐骨棘、耻骨 支、耻骨联合等骨性结构 主要用于检测：骶骨的细微损伤、后环的 主要用于检测：骶骨的细微损伤、后环的 前后移位、骨盆旋转性脱位的方向和度数、 耻骨联合的分离情况
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骶髂关节错位
骶骨后方钢板固定
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骶髂关节错位
骶髂拉力螺钉 骶髂拉力螺钉至骶髂关节神经孔的平均距离是 3mm 最佳螺钉放置位置： 最佳螺钉放置位置： 从出口位的前方和入口位的后方尽可能的靠近骶骨 狭窄疗份的中心
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结果及预后
骨盆骨折的预后更多的依赖于其伴随损伤而不是 其骨折本身 预后结果与最初损伤情况相关性更大，最初损伤 越大，其预后越差 相关的神经、泌尿系统的、和下肢损伤是术后畸 形、疼痛和功能丧失的最常见原因。
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切开复位内固定或经皮固定
切开复位内固定（ORIF）： 切开复位内固定（ORIF）： 对于稳固的固定骨盆环是有用的，但急性期应慎 用，因为其可能进入腹膜外腔破坏了腹膜外腔的 空间，使内腹膜外血肿压力减小而引起难以止住 的大出血 闭事复位和经皮固定： 主要用于后环（如骶髂关节）损伤，且经常联合 前环固定，不足之处是其需要特殊的器具
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骶髂关节错位
骶髂关节错位是闭合复位的最佳适应征， 要求尽早进行 对于TileB骨折： 对于TileB骨折：
适用于：前环和SI关节前方的明显移位，但骶 适用于：前环和SI关节前方的明显移位，但骶 髂关节后方保持稳定；旋转不稳定 一般同时伴有耻骨联合切开复位内因定
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(1) 患侧下肢短缩≥1. 5cm 患侧下肢短缩≥ (2) 下肢内旋畸形导致外旋障碍≥30° 下肢内旋畸形导致外旋障碍≥30° (3) 下肢外旋畸形造成内旋障碍者,均应行复 下肢外旋畸形造成内旋障碍者, 位和手术内固定
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确定性治疗
耻骨支骨折很少进行固定 除非在进行后环的内固定后，仍发现骨 折处仍存在明显的间隙。
Matta认为： Matta认为：骨盆后环结构损伤移位超过 1cm 者或耻骨移位并骨盆后侧失稳，患肢 者或耻骨移位并骨盆后侧失稳， 短缩1. 短缩1. 5cm 以上者可采取手术。 Olson还认为： Olson还认为：在翻书样骨折 和侧方挤压 所致同侧骨盆骨折的患者， 所致同侧骨盆骨折的患者，如果出现：
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HOW TO DO?
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骨盆的相关解剖学特性
与骨盆环稳定性相关的结构： －髂腰韧带 －骶髂背侧韧带 －骶结节韧带 －骶髂腹侧韧带 －骶棘韧带 －骨盆后韧带
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骨盆的相关解剖学特性
ห้องสมุดไป่ตู้
骨盆环的后方稳定结构
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骨盆骨折的分型
Tile分型法 Tile分型法 Young-Burgess分类法 Young-Burgess分类法
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Tile分型 Tile分型
Type A :稳定型,骨折轻度移位 :稳定型, • A1 :骨盆边缘骨折,不累及骨盆环 :骨盆边缘骨折, • A2 :骨盆环有骨折或有轻度移位,但不影响骨盆环的稳定性 :骨盆环有骨折或有轻度移位, • A3 :骶骨和尾骨的横断骨折、不波及骨盆环 :骶骨和尾骨的横断骨折、不波及骨盆环 Type B :旋转不稳定但垂直稳定 :旋转不稳定但垂直稳定 • B1 :骨盆翻书样损伤,外旋损伤 :骨盆翻书样损伤, • B2 :骨盆侧方挤压损伤或髋骨旋损伤 :骨盆侧方挤压损伤或髋骨旋损伤 • B3 :双侧B 型损伤 :双侧B Type C :不稳定性骨折,骨盆在旋转和垂直方向均不稳定 :不稳定性骨折, • C1 :单侧不稳 • C2 :双侧损伤，一侧B型，一侧C型 :双侧损伤，一侧B型，一侧C • C3 : 双侧C型 双侧C
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血管造影术
血管造影术即可用于稳定性骨盆骨折又可用于不 稳定性骨盆骨折 APC-II、III，LC- II、 APC-II、III，LC- II、III 和VC 患者存在血流 动力学不稳定 血容量持续减少，且排除其它可能引起出血的损 伤 早期24小时输血＞6u，18%要求行动脉造影血 早期24小时输血＞6u，18%要求行动脉造影血 管栓塞