戈登十一项功能性健康形态模式护理一例右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除术后的患者 ppt课件

（9）性与生殖型态：
患者与妻子结婚10年，育有一子；生殖器外观正常，有亲 身儿子；患者与妻子感情和谐，且患者目前为疾病急性期， 故有关性功能方面日后在评估。
（10）应对、压力耐受型态：
患者在ICU期间意识障碍，吸痰只是皱眉，鼻饲管鼻饲时吸 收好，胃液颜色正常，无返流及胃潴留。大便无潜血反应。
（11）价值、信念型态：
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护理评估
（5）睡眠、休息型态：
患者存在意识障碍，在ICU期间应用布托啡诺镇痛镇静。
【分析】：ICU的重症患者，常采取镇痛镇静治疗，以减轻 患者痛苦，减低代谢和氧耗，减轻因强烈病理因素造成的损 伤，为器官功能的恢复赢得时间，是ICU治疗中最基本的环 节。镇静期间暂不评估睡眠与休息。
（6）认知、感受型态：
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患者吸痰时有皱眉及摇头；神志模糊，GCS评分(E2V2M4) ，双侧瞳孔3.0㎜，对光反射灵敏.
【分析】：因为患者目前存在意识障碍，其认知力、感受等 暂时无法评估。
（7）自我感受、自我概念的型态：
患者神志模糊，其自我感受、自我概念均无法评估
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护理评估
（8）角色关系：
患者患者妻子在看望患者是关爱之情溢于言表，探视期间 积极配合患者有关治疗与护理。故此项妻子、儿子角色关系 评为正向。
【分析】：患者心率正常，CVP在正常范围，尿量也在正常
范围，没有体液不足。
（4）活动、运动型态：
9月4号拔除气管插管。拔管后气道内吸出大量黄白色粘液痰 ，有吸痰反射。胸部CT：考虑双肺下叶挫伤。
患者左侧肌力为1级，右侧肌力为4级。左侧肌体偏瘫。
【分析】：患者因肺部感染致分泌物增多致清理呼吸道无效
；
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术后返回ICU，予吸氧、心电监护、呼吸机辅助呼吸、脱水 降低颅内压等处理，深静脉穿置管监测cvp，无躁动，无拔管 倾向，配合吸痰。
【分析】：患者因神志不清入院，无法进行正常交流，对患 者既往史、家族史等信息不详。在ICU期间，环境封闭，适当 镇静与保护性约束。做好各项治疗与护理的详细记录。
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⑴健康感受、健康处理型态： 入院前约6小时酒后摔倒，伴肢体间断强直样抽搐，每次抽
搐时间不长，期间神志一度好转，但后来神志再度变差，呼 之不应，到今早患者仍不能唤醒，2016-09-03 10：35其朋友 遂呼“120”救护车送至我院急诊科就诊，转入ICU继续治疗。 予完善手术前准备，即送手术室在气管插管全麻下习行右额 颞顶部开颅硬膜外血肿清除。
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发病机理
硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发 于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其中大部分 属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。硬膜外血肿的形 成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破 位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出 血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。
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⑶ 营养代谢型态：
患者自患病以来，一直存在意识障碍，未能经口进食。9月5 号予留置胃管鼻饲流质。白蛋白：9月5号34.8 g/L。
四肢躯体无水肿，皮肤无干燥脱屑； CVP维持在5— 8mmHg，心率维持在70—90次/分，Bp120-140／7088mmHg，尿量维持在100ml/h.
运用戈登十一项功能性健康形态模式护理 一例右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除术后
的患者
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ICU
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主要内容：
一．前言 二．临床资料 三．发病机理 四．护理评估 五．护理诊断、目标、措施及评价 六．总结
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前言
十一项功能性健康形态模式是乔玲.戈登（ Majorie.Gorden）于1982年在她的书《Nursing Diagnosis》中提出，此模式是以多家护理理论为基础， 涵盖了个体的生理、心理、社会文化、压力调试、生活行 为等层面，又具备问句型式，方便使用。同时因戈登的《 Nursing Diagnosis》的归类和引介，以作为收集个案资 料判断个案健康问题，确立护理诊断的架构，是危重病人 的健康评估工具，所以广为学者及临床人员引用。通过学 习十一项功能性健康形态模式，使我全面的认识了该模式 模式在临床护理工作中的重要性
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护理评估
⑵排泄型态： 患者留置尿管，尿液呈澄清淡黄色。患者每小时尿量约为100ml， 小便常规检查各项指标均正常。 患者9月6号、7号分别解1次大便。每次量约200g。腹软，肠鸣 音3-5次／分。 【分析】：患者留置尿管，暂无尿道感染，但有尿路感染的危 险。
患者存在肛门括约肌松弛，因此在吸痰、翻身或其他增加患 者腹内压的情况下患者易解出大便。 患者因留置有深静脉管、尿管，有导管相关性感染的危险。
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病例介绍
患者因，男，34岁，诊断：(1)右颞顶部硬膜外血肿（2）
脑疝（3）外伤性蛛网膜下腔出血。因“被发现神志不清伴抽搐 约6小时。”于2016-09-03 10：35平车入院。入院查体：神志 呈昏迷状，GCS评分7分（E1V1M5）。右颞顶部见一约5*5cm头皮 血肿，未触及颅骨凹陷。双眼睑无瘀紫肿胀，双侧瞳孔不等大 ，直径左：右≈2：3mm，对光反射消失。四肢肌张力增高，刺 痛下右上肢肌力4级，双下肢强直样，左足背及踝部皮肤挫擦伤 痕，未触及骨擦感。急诊科头颅CT示：右侧颞顶部硬膜外血肿 ，出血量约160ml，脑疝，少量蛛网膜下腔出血。入院后完善各 项相关检查，明确诊断，予完善手术前准备，即送手术室在气 管插管全麻下习行右额颞顶部开颅硬膜外血肿清除术，术后带 气管插管送返ICU，术后返回ICU予吸氧、心电监护、呼吸机辅 助呼吸、脱水降低颅内压等处理，深静脉穿置管监测cvp指导补 液。
患者无特殊宗教信仰。因沟通受限制且在疾病急性期，价值
观等问题，暂时无法取得资P料PT。课件
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护理措施
（1）护理诊断:清理呼吸道无效 与患者意识昏迷， 咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部感染有关 预期结果：患者痰液减少变稀，减轻肺部感染 护理措施： 1.按医嘱给予药物氧气雾化吸入，稀释痰液 2.遵医嘱治疗肺部感染，控制炎症 3.采取床头抬高45度，下肢抬高30度卧位 4.多给患者翻身拍背，促进痰液排出 5．按需给予吸痰，清理呼吸道 评价：患者痰液减少变稀，但仍需要按需吸痰