中医内科学肝胆疾病

第四章肝胆病症

第一节胁痛

胁痛：以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证

【病因】①情志不遂②跌仆损伤③饮食所伤④外感湿热⑤劳欲久病

【病机】病位：肝、胆

病理变化：“不通则痛”与“不荣则痛”

基本病机：肝络失和。实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证：肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛【诊断要点】一侧或两侧胁痛，刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛，可伴胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心，病史

【治疗原则】疏肝活络止痛。实证：理气、活血、清利湿热；虚证：补中寓通，滋阴、养血、柔肝

第二节黄疸

黄疸：以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症，其中目睛黄染尤为本病的重要特征

《伤寒杂病论》黄疸分为“黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸”五种

《景岳全书黄疸》提出“黄疸”病名

【病因】①外感湿热疫毒②内伤饮食（1.过食酒热甘肥或饮食不洁2.饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾）③病后续发

【病机】病理因素：湿、热、寒、疫毒、气滞、瘀血，以湿为主

病位：脾胃肝胆

基本病机：由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄病理表现：湿热、寒湿

【诊断要点】以目黄、肤黄、小便黄为特征，可伴胁痛腹痛、纳呆恶心，病史

【辨证要点】以阴阳为纲

【治疗要点】化湿邪，利小便

【证治分类】

阳黄：

第四节鼓胀

鼓胀：指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征

《医学入门鼓胀》凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱

【病因】①酒食不节②情志刺激（气机滞涩，脉络瘀阻，水湿内停）③虫毒感染④病后续发

【病机】病位：肝脾，久则及肾

基本病理变化：总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中

病性：本虚标实，气滞、水停、血瘀三者错杂为患

【诊断依据】脘腹作胀，饭后尤甚，继而腹胀大如鼓，重者门脉高压征或腹壁浅静脉怒张，脐突出（症状系门脉高压征典型）病因病史【病症鉴别】（水肿/鼓胀见肾病）

【辨证要点】变本虚标实主次，标实者辨气滞、血瘀、水湿偏盛，本虚者辨阴虚与阳虚不同

【治疗原则】标实为主：采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，配以疏肝健脾

本虚为主：采用温补脾肾或滋养肝肾，配以行气活血利水

本虚标实错杂者，攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚

【证治分类】

头痛：临床常见的自觉症状，因外感六淫、内伤杂病引起的，以头痛为主要表现的一类病证

《丹溪心法头痛》有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”【病因】①感受外邪②情志失调③先天不足或房事不节④饮食劳倦及体虚久病⑤头部外伤或久病入络

【病机】

【诊断要点】头痛。部位、性质、病势急缓、持续时间，外感内伤病史

【病证鉴别】

真头痛：起病急骤，突发剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至喷射性呕吐，肢厥、抽搐，凶险

【辨证要点】①辨外感头痛与内伤头痛②辨头痛之相关经络脏腑

【治疗原则】外感头痛：属实证，以风邪为主，治疗以疏风兼以散寒、清热、祛湿

内伤头痛：多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂，酌情兼顾并治【证治分类】

外感头痛

第六节眩晕

眩：指眼花或眼前发黑；晕：头晕甚或感觉自身或外界景物旋转

《内经》称“眩冒”

【病因】①情志不遂②年高肾亏③病后体虚④饮食不节⑤跌扑损伤，瘀血内阻

【病机】病位：头窍，病变脏腑与肝、脾、肾相关

基本病理变化：虚者：髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者：风、火、痰、瘀扰乱清空 病性：虚者多，痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢导致眩晕属实证或本虚标实证

【诊断依据】头晕目眩，视物旋转，可伴头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白，病因病史 【病症鉴别】

【辨证要点】①辨相关脏腑②辨标本虚实

【治疗原则】补虚泻实，调整阴阳。虚者：滋养肝肾，补益气血，填精生髓；实证：平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀

第七节 中风

中风：以猝然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证 【病因】①内伤积损②劳欲过度③饮食不节④情志所伤⑤气虚邪中 【病机】病理基础：肝肾阴虚

病理因素：风、火、痰、气、瘀 基本病机:阴阳失调，气血逆乱 病位：心脑，与肝肾关系密切

病性：多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀发病之标，互为因果

【诊断依据】突然昏扑，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，语言謇涩；起病急，多头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆，病因病史 【病症鉴别】

【辨证要点】①辨中经络、中脏腑②中脏腑辨闭证与脱证③闭证当辨阳闭和阴闭④辨病期

【治疗原则】平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。

中脏腑闭证：息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急：回阳固脱；对内闭外脱之证，醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾【证治分类】

中经络

瘿病：以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病（瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋）《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效

《外科正宗瘿瘤论》行散气血、行痰顺气、活血散坚，该书所载海藻玉壶汤等方

【病因】①情志内伤②饮食及水土失宜③体质因素

【病机】病位：肝脾，与心有关

基本病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前

病性：以实证居多，久病由实转虚，可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候

【诊断依据】颈前喉结两旁结块肿大，随吞咽上下移动，女性多发，发生阴虚火旺病机转化之候，伴甲亢表现【病症鉴别】

【辨证要点】①辨在气在血②辨火旺与阴伤

【治疗原则】理气化痰，消瘿散结，配活血化瘀，滋阴降火

【证治分类】